對市政協(xié)十一屆四次會議第261號提案的答復(fù)

一、理由

全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，是備受政府和民眾關(guān)注的問題之一，逐年提高的人群參保比例和不斷完善的醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容，在給參保人員提供便利的同時，也出現(xiàn)了一些問題。參保人員就診，一般需要做到人證卡合一，特殊情況下，行動不便長期臥床的人員可以辦理代配證后由他人代為配置藥物、70周歲以上的老年人也可以由他人代為配置藥物，如果因自然原因或意外情況，這些參保人員身故后未能及時終止參保待遇，將可能出現(xiàn)“人都死了，藥還沒停”的不合理情況。

近年來，慈溪多家醫(yī)院出現(xiàn)過參保人在外地住院，由家人持卡來醫(yī)院就診配藥，或人已身故，由家人持卡來醫(yī)院就診配藥的事件，對此當(dāng)事醫(yī)生還被追責(zé)。導(dǎo)致此類人證卡不符就診，且在醫(yī)療端無法審核的原因有以下幾點(diǎn)：

（一）根據(jù)慈溪醫(yī)療保障局提供的2020年參保人員信息，城鄉(xiāng)居民參保人員為627870人，其中年齡超過70周歲的有117556人，占18.72%；超過90歲的有7040人，超過百歲的老人有120人。對超過70周歲的老年參保人，無須辦理代配證，即可由他人持醫(yī)保卡進(jìn)行配藥，對參保人自然死亡后如果未能及時終止其醫(yī)保資格，存在著利用其參保資格而配藥的可能，而醫(yī)療端并無核對審查的能力。

（二）參保人在異地住院診治，可以先行自費(fèi)結(jié)算，回慈溪當(dāng)?shù)睾筮M(jìn)行零星報銷、或在治療結(jié)束出院時進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，而在此期間他人持其醫(yī)保卡和代配證就診配藥且有意隱瞞相關(guān)信息，則醫(yī)療端并無核對審查能力。

二、建議、辦法和要求

（一）加強(qiáng)民政部門、醫(yī)療保障部門及公安部門的溝通合作。對死亡注銷戶口的參保人員，由民政部門及時通知醫(yī)療保障部門，正確的死亡信息及時共享，醫(yī)療保障部門對其醫(yī)保卡及時進(jìn)行凍結(jié)。對明知持卡人已身故，仍持卡進(jìn)行配藥的人進(jìn)行追責(zé)，金額不大的可以考慮對其停用本人醫(yī)保待遇資格一段時間；對金額較大的，由公安部門按詐騙行為進(jìn)行追責(zé)。

（二）發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，增強(qiáng)醫(yī)療單位之間的信息溝通。由每個家庭醫(yī)生對轄區(qū)內(nèi)的人口健康檔案進(jìn)行管理，對外出就診、自然身故、意外死亡的人員及時進(jìn)行信息傳遞。

（三）強(qiáng)化參保人員的法律意識。明確社會醫(yī)療保障是一項(xiàng)國家福利政策，享受其權(quán)利的時候，也要遵守一定的規(guī)則，盡一定的義務(wù)，騙保是一種違法犯罪的行為。

魏曉捷委員,您好！

您在市政協(xié)十一屆四次會議上的第261號提案已經(jīng)收悉，我局會同市公安局、市衛(wèi)健局、市民政局對您的提案進(jìn)行了認(rèn)真研究，您的提案用事實(shí)和數(shù)據(jù)，實(shí)事求是地提出了醫(yī)保參保人員就診過程中存在的人卡不一的問題，分析了問題的根源，同時，對如何做好人卡不一的就診管理，提出了非常好的建議，這對我們以后進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管工作很有啟發(fā)和幫助。下一步，我們將重點(diǎn)做好以下幾方面的工作。

一、加強(qiáng)部門合作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

由于醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)寧波市級集中，醫(yī)保信息管理系統(tǒng)與民政殯葬管理系統(tǒng)尚未實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保部門定期向民政部門獲取死亡人員名單后，停止對應(yīng)人員的醫(yī)保待遇。出臺“身后一件事”聯(lián)辦機(jī)制，衛(wèi)健、民政、社保、公安、醫(yī)保、等部門通過釘釘工作平臺共享死亡信息，將居民死亡醫(yī)學(xué)證明、遺體火化預(yù)約、逝者戶籍注銷、社保金和撫恤金發(fā)放（停發(fā)）退補(bǔ)及醫(yī)保卡凍結(jié)等群眾身后事項(xiàng)統(tǒng)一受理，并將處理結(jié)果上傳反饋平臺，實(shí)現(xiàn)了群眾身后事項(xiàng)一站式服務(wù)。

同時，參保人員在就醫(yī)購藥時，醫(yī)保系統(tǒng)通過人臉識別、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等智能系統(tǒng)為實(shí)現(xiàn)人證卡相符提供技術(shù)支撐。

二、開展基層隨訪、更新健康檔案

實(shí)行基層首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，構(gòu)建“健康進(jìn)家庭、小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的醫(yī)療服務(wù)新格局，形成“有病首先就找家庭醫(yī)生”的科學(xué)就醫(yī)社會環(huán)境。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)常住人口的健康檔案管理工作，在團(tuán)隊(duì)成員的日常工作中，對隨訪獲得的社區(qū)居民相關(guān)信息（死亡、遷出、失訪等）及時進(jìn)行更新維護(hù)。

三、完善處罰機(jī)制、拓展懲處維度

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若允許或縱容參保人員冒名就醫(yī)購藥，人證卡不符的，根據(jù)《慈溪市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作暫停醫(yī)療服務(wù)結(jié)算，追回涉及違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用的處理。目前的醫(yī)保政策對參保人員輕微違規(guī)就醫(yī)行為的懲處力度不夠，人證卡不符的情況，只能處理到當(dāng)事醫(yī)藥人員或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，難以對參保人員起到監(jiān)督自律的作用。已積極向上級部門建議，在醫(yī)保系統(tǒng)中增加參保人員違規(guī)處置的功能，視違規(guī)情況處改變醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式、暫停醫(yī)保待遇等。此項(xiàng)建議已被納入即將實(shí)施的《浙江省醫(yī)療保障條例》。

四、加大宣傳力度、營造良好氛圍

強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，廣泛宣傳醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)和我市開展打擊欺詐騙保的專項(xiàng)行動，曝光典型案例，對違法違規(guī)人員形成震懾。發(fā)動民眾參與基金監(jiān)管，積極投訴舉報。通過宣傳，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，推進(jìn)“清廉醫(yī)保”建設(shè)。

感謝您對我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

慈溪市醫(yī)療保障局

2020年9月10日