對市政協十一屆四次會議第196號提案的答復

一、理由

（一）這次醫改國家頂層設計有二個亮點，第一，加強發展縣域醫療機構，讓老百姓大病不出縣，解決老百姓看病難，目標90%的老百姓在縣域醫療機構就醫，減少大城市醫療機構的虹吸現象，減少大城市醫療機構蠶食縣域醫保基金。第二，加強醫保支付體系改革，2021年按DRGs支付，按病種付費，同樣的疾病費用相差很大，減少大城市醫療機構浪費縣域醫保基金。

（二）慈溪市的GDP在全國名列前茅，慈溪市的醫療市場蛋糕巨大，而慈溪老百姓在慈溪市外醫療就醫的占比非常高，這與慈溪市醫療機構不能滿足當地老百姓的醫療需求有關。

附：慈溪市醫療市場分析幾張PPT

（三）慈溪市的醫療機構的發展因為醫療機構的運營虧損而受到制約，這與國家醫療收費體系低廉有關。醫院、患者、政府三者是醫改的主體，醫院是醫療的供方，患者是醫療的需方，政府是為患者提供資金背書和政策的制定者。因為國內患者沒有商業保險，需要政府為患者提供醫療費用的資金支持，政府因為醫保基金的限制，把醫療的價格體系制定得非常低，減少醫保基金的爆盤風險，這是醫療機構虧損的核心原因。

醫院的盈利來源是二八原理，80%的常見病收費低廉是虧損的，20%的重大疾病是有盈利的。慈溪市的老百姓大病大量往大城市醫療機構就醫，對當地醫療機構產生惡性循環，醫生的職業成長出現危機，學科建設和醫療技術發展受到制約，因為醫療永遠是本地化服務的，遠水救不了近火，歐美發達國家的醫療95%以上都在縣域醫療機構就近解決的，值得我們學習。

（四）醫保支付即將實行DRGs和按病種付費，如何支持地方醫療機構的發展，非常重要，將影響慈溪市當地老百姓就醫，實現老百姓90%在縣域醫療機構就醫的醫改目標。

二、建議、辦法和要求

（一）慈溪市財政增加醫保基金，扶持當地醫療機構。歐美發達國家醫療支出占GDP的8-18%,中國醫療支出占GDP的4.5-5%，慈溪市的醫療支出占GDP的3.5%，慈溪市醫保基金支出占GDP的2.5%，而慈溪市的醫療機構收入只有占GDP的2%。慈溪市財政增加對醫保基金投入非常重要，通過醫保基金對慈溪醫療機構的政策扶持，經濟杠桿撬動醫療機構盈利空間，拓展醫療市場，為慈溪市醫療機構發展奠定基礎。因為十年后健康產業會像歐美發達國家一樣必將成為第一產業，而慈溪市現在的醫療機構的市場份額很小，不扶持后果非常嚴重。

（二）慈溪市醫保支付向當地醫療機構傾向。為科學地進行醫保控費而推出的DRGs付費模式，具體針對各醫療機構的住院病人以所醫治疾病入一個地域設定金額的相關診療組而進行付費，這種既考慮疾病嚴重程度和疾病復雜性等因素，又兼顧醫療需求，醫療資源消耗強度等問題的付費方式，靈活地在醫保機構和醫療機構之間建立起了一種風險共擔機制，促使醫療機構主動加強成本費用控制、優化醫療費用結構，從而達到對醫療費用總量加以控制的目的。現在門診按定額付費和醫共體付費，住院按病種付費和項目付費并向DRGs付費轉化。同樣的疾病，大城市醫療機構相比本地費用相差很大，DRGs付費可以減少大城市醫療機構浪費縣域醫保基金。

（三）慈溪市醫保基金對本地醫療機構DRGs中病例組合指數CMI值高的，表示收治病例的平均技術難度高的，政策上要有扶持政策。

（四）慈溪市醫保基金對本地醫療機構開展新技術新項目政策上要有扶持政策。

總之，慈溪市醫療機構大部分虧損，需要政府和醫保基金支付的大力支持，希望醫保基金支付外緊內松，讓慈溪市的醫療機構有充裕的資金，通過高薪引進專家和團隊，提高學科建設，讓老百姓大部分在慈溪市家門口看好病，不忘初心、牢記使命，達到醫改目標。

俞偉委員：

您在市政協十一屆四次會議期間提交的第196號提案《關于慈溪市醫保局加強對當地醫療機構政策支持的建議》收悉，經商衛生健康局，現答復如下：

為落實《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》（浙醫保聯發〔2019〕21號），寧波市醫療保障局等三部門于2019年12月13日下發了《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費暫行辦法》（甬醫保發〔2019〕39號，以下簡稱《辦法》），寧波市正在積極開展按疾病診斷相關分組（簡稱DRGs）點數法付費的相關準備工作。

根據省、寧波市關于基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費明確規定，省確定按疾病診斷相關分組，寧波市確定DRGS點數標準，以縣（市）作為總額預算統籌區，按基金預算總額確定統籌區DRGs點值。

《辦法》規定，對于同一疾病診斷分組的點數確定時，考慮不同難度、不同醫院等級等，通過差異系數調節點數。《辦法》第十五條明確規定，“支持醫療機構開展新技術和提升重點扶持專科服務能力。醫療機構開展符合衛生行政相關規定且為該設區市首次施行的醫療新技術時，經專家評議，按合理醫療服務費用確定點數。”

下步，我局將借助進一步深化醫藥衛生體制改革“三醫聯動”“六醫統籌”省級試點的契機，進一步深化醫保支付方式改革，協同衛生健康局加強對醫院開展新技術新項目的支持力度，著力提高縣域就診率，推動分級診療制度建設落地見效。

感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持。

慈溪市醫療保障局

2020年9月4日