各醫療健康集團、各相關定點醫療機構：

為深化基本醫療保險支付方式改革，落實住院DRGs點數法付費下縣域醫共體付費管理責任，推進我市各健康集團健康管理，根據《寧波市醫療保障局 寧波市財政局 寧波市衛生健康委員會關于印發〈寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施意見（暫行）〉的通知》（甬醫保發〔2020〕44號），結合我市實際，現就實施基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費有關問題通知如下：

一、差異系數閾值確定

在按《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施意見》計算的差異系數，設定區間范圍，在范圍之外的差異系數按一定比例調節，具體如下：根據醫院系數和等級系數綜合計算的差異系數，在等級系數的90%-110%之間的，不作調整；大于等級系數110%的，超過部分按50%計入；小于等級系數90%的，相差部分按30%計入。

二、縣域醫共體決算

參照《關于印發〈慈溪市縣域醫共體基本醫療保險支付辦法〉的通知》（慈醫保〔2019〕23號）門診包干方式，實施住院按縣域醫共體分配人頭包干付費。

縣域醫共體（包括各醫療健康集團、杭州灣醫聯體、觀海衛二中心，下同）試行住院DRGs點數法與按人頭包干相結合付費辦法。其中各縣域醫共體年度住院按人頭包干決算的分享分擔額，按70%結算；各縣域醫共體所屬醫療機構按住院DRGs點數法付費辦法，核算的醫療機構年度結算留用（超支負擔）決算額按30%結算。

縣域醫共體所屬醫療機構DRGs年度結算留用（超支負擔）決算額=年度醫療機構DRGs總點數×年度點值-年度醫療機構住院總費用。

三、加強監督管理

（一）基本醫療保險住院DRGs點數法付費辦法實施后，各定點醫療機構應按照衛生診療規范，因病施治，合理檢查，合理用藥，為參保人員提供優質服務。鼓勵雙向轉診，引導慢病、康復、安寧療護等患者向基層醫療機構住院分流。各定點醫療機構不得以DRGs付費原因推諉病人，不得降低收治住院標準，不得誘導病人住院和手術，不得將住院治療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結算，嚴禁“掛名住院”和“分解住院”。

（二）醫保經辦機構應加強對DRGs點數考核的管理，加強對醫療機構住院人次人頭比、出院人次等指標的統計分析，對不合理增長的，相應核減定點醫療機構點數。

1.嚴格控制人次人頭比不合理增長。根據2017-2019年度平均人次人頭比和原住院人次人頭比指標，按就高原則確定人次人頭比標準，人次人頭比增幅在3%以下的，不作核減；在3%以上的，按增幅的一定比例核減DRGs點數（按床日付費的住院人次不列入）：其中3%到10%之間核減1/3，10%以上部分核減2/3。

新定點醫療機構住院人次人頭比參照同類同級別醫療機構確定，無同類同級別醫療機構，或者因醫保有關政策調整和醫療機構規模、等級、科室、服務人群等變化，影響人次人頭比的，經醫保付費聯席會議同意后，可適當調整住院人次人頭比指標。

2.嚴格控制出院人次不合理增長。以本市醫療機構全年出院總人次增幅為基礎，醫療機構全年出院總人次增幅在全市增幅3%以下的，不作核減；超過全市增幅3%且無合理理由的，按一定比例核減點數：其中3%到10%之間核減1/3，10%以上部分核減2/3。

3.醫療機構同時符合以上二條核減點數條件的，按就高原則核減。因醫療機構發生住院例數過少，出現偶然性的偏差可酌情核減或免予核減。

四、其他

（一）差異系數閾值、縣域醫共體決算方式等相關規定，可根據寧波市相關政策調整和我市運行實際，經醫保付費聯席會議同意后適當調整。

（二）本通知與《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施意見（暫行）》（甬醫保發〔2020〕44號）一并施行。原規定與本通知不一致的，以本通知為準。

慈溪市醫療保障局

慈溪市財政局

慈溪市衛生健康局

2021年4月6日

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