對市政協十一屆五次會議第184號提案的答復

一、理由

近年來，DRGs作為一種新型的醫療保險付費方式，在我國逐步實施，以促進有限醫療資源的利用，提升國民的健康水平。利用DRG支付方式替代按項目付費，能夠提高醫院精細化管理，保證醫療質量，減少資源浪費，控制醫療成本，解決傳統收費模式所帶來的問題，包括過度醫療、醫療效率低下、醫保基金超負荷等等。從“按項目付費”向“按 DRGs付費”轉變，可以視為將一項疾病的診療進行打包、定價并作為醫保支付標準，具有良好的發展前景。

近日，寧波市醫療保障局、寧波市財政局、寧波市衛生健康委員會下發了《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施意見（暫行）》（甬醫保發〔2020〕44號）的通知，自2020年12月28日起，我市將啟動基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費。根據目前的醫保政策，慈溪市在實施該付費法時還存在許多問題。

（一）市外就醫不使用DRGs點數法。如果市外就醫不使用DRGs點數法，那同一種疾病在市外報銷可能會更多，吸引更多的患者外流，意味著還有更多的醫?；鹜饬魇褂?。根據慈溪市醫保局統計，2019年度職工醫保發生的總醫療費用中，慈溪市內醫療機構142302萬元（占60.64%，市級、基層、民營分別占28.69%、18.24%和13.71%）、寧波市內醫療機構41054萬元（占17.49%）、寧波市外醫療機構39140萬元（占16.68%）、藥店12185萬元(占5.19%)。我市職工醫保有三分之一的醫療費用發生在慈溪市外。2019年度居民醫保發生的總醫療費用中，慈溪市內醫療機構160413萬元（占68.91%，市級、基層、民營分別占34.08%、22.04%和12.79%）、寧波市內醫療機構43843萬元（占18.83%）、寧波市外醫療機構26445萬元（占11.36%）、藥店2089萬元(占0.90%)。我市城鄉居民醫保發生在慈溪市外的醫療費用占30.19%，略低于職工醫保。造成患者外流的原因主要是慈溪當地醫院的技術水平與上海、杭州等地大醫院存在差距，主要是少數疑難雜癥的診治和新技術的應用。但是對于大多數慢性病、常見病的治療并沒有明顯不同，有些簡單疾病的診治基層醫院可能要比大醫院更多見，更有效。其次，慈溪人民經濟條件好，更加注重身體健康，加上交通越來越方便，有病往大醫院跑成為常態，但要增加不少麻煩和費用。

（二）醫保監管存在盲區。目前慈溪市醫保局對市內各醫療機構、藥店的監管比較到位，但是對市外的醫療機構還無法監管，缺乏制約手段，大處方、大檢查、濫用耗材等過度治療現象比較普遍。因此，市外醫療機構特別喜歡像慈溪去的這類患者。大量的慈溪患者去市外就醫，一方面增加了醫保基金的負擔，同時對市內醫療機構的生存、發展帶來極為不利的影響，長此以往慈溪老百姓的就醫會更加困難。

（三）DRGs點數法付費后特殊患者就醫困難。DRGs主要應用于急性住院病例的分組和風險調整，對于門急診、康復、精神疾病、罕見病等患者通常并不適用。像高齡、基礎疾病多或截癱等患者，住院日長、費用高，權重還較難體現的，在支付標準低于該機構醫療成本的情況下，醫療機構可能會拒收或將其分流到醫療條件不足的基層。特定DRG組別的權重是基于一定時代、地域條件下所確定的，反映特定環境下的診療行為“性價比”。對醫療機構和醫務人員來說，性價比不高或性價比不確定的患者，是否還會去冒風險，是否還會運用新技術，是值得思考的一個問題，可能會出現有些病人沒有醫療機構愿意接收的現象。

二、建議、辦法和要求

（一）同一種疾病付費要一致

DRGs點數法付費能夠大大減少醫療費用的不正常增長，保障使用醫療保險病人的經濟利益，促使醫院加強對成本核算體系的建立，主動的降低其經營成本，提高醫院的服務效益，促進疾病治療的合理化和醫療費用的合理化，有助于醫學技術的進步。同一種疾病無論在哪一家醫療機構治療，都應該實施DRGs付費方式。如果人工全髖關節置換在慈溪手術按DRGs付費為35000元，不管在上海、杭州或寧波，都是這個價格（根據醫院級別稍有不同）。如果同一種疾病付費是同一種價格，強烈呼吁取消讓市級醫院打轉院證明的制度，減少不必要的矛盾。

（二）醫保要預留基金保障特殊患者的治療。對于適合分入同一DRG組的患者，醫療機構會挑選患者，更傾向接受患病程度較輕、住院時間更短的患者。對于少數一些特殊情況的患者，存在住院時間長，效果不確定，或預測治療費用高于DRGs支付標準，或風險大、病情復雜的，醫院容易出現視患者病情收治，推諉患者的現象，看病難的現狀就難以得到緩解。衛生行政部門要加強對上述現象的監管，醫保部門要預留一定比例的基金，加大對收治特殊患者醫院的支持，確?；疾∪罕娂皶r就醫，保證臨床新技術新業務的發展空間，提升醫療服務質量。

（三）引導人民群眾正確就醫 ?減少盲目外流。根據2015年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要實行分級診療，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。加強慈溪市四個醫療健康集團的建設，實現“大病不出縣”。

目前，慈溪市衛生系統加強了與上海、杭州大醫院的合作，合作的醫院有上海中山醫院、瑞金醫院、華山醫院、長征醫院、上海六院、上海五官科醫院、上海紅房子醫院、浙一醫院、省腫瘤醫院、省兒童醫院、省人民醫院等，涵蓋了內、外、婦、兒、五官科各個學科，老百姓在家門口已經能享受到國內頂級專家的醫療服務。因此，要正確引導人民群眾的就醫，減少盲目外流，讓老百姓看病既方便又經濟實惠。

總之，面對人民群眾對于醫療服務需求的不斷提升和大幅增長的醫療服務費用，DRGs付費作為當今世界公認的比較先進的有利于規范診療行為、合理調控費用的有效支付方式之一，改變了傳統支付模式的諸多弊端。它需要較高程度的精細化管理和較高水平的基礎配套條件。DRGs付費改革是一項重要的民生工程，關系群眾切身利益，在實施過程中需要政府許多部門、醫療機構、醫務人員、廣大群眾共同參與，不斷磨合。DRGs付費有著良好的發展前景，它的推廣可以帶來極大的經濟效益和社會效益。

童松林委員：

您在市政協十一屆五次會議期間提交的第184號提案《關于以DRGs付費方式為契機，加強醫保改革和基金管理的建議》收悉，經商衛生健康局，現答復如下：

根據《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》（浙醫保聯發〔2019〕21號）文件，寧波市醫療保障局、寧波市財政局、寧波市衛生健康委員會聯合下發了《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費暫行辦法》（甬醫保發〔2019〕39號）、《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施意見（暫行）》（甬醫保發〔2020〕44號）等文件，在全市范圍啟動基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費。

住院費用DRGs點數法付費方式本質上總額控制與按病種付費相結合的付費方式。一是改變了醫院的運行機制，促進醫院精細化管理，在保證醫療質量的同時，減少資源浪費，控制醫療成本。二是控制醫療費用過快增速，保證醫?；疬\行平穩。三是參保群眾得實惠，減少了多余的檢查治療項目，減少了政策范圍外服務，從而減少患病群眾的負擔。

一、關于“同病同價”問題，“同病同價”是DRGs點數法付費最終目標，畢竟住院的目的是為了疾病治愈。在DRGs點數法付費實施之初，考慮到不同等級醫院收費標準有差異、各醫院收治疾病的疑難程度有所不同等，通過差異系數調節點數，差異系數有醫院系數和等級系數組成，并逐年降低醫院系數的比重，最終實現“同病同價”。

二、關于市外住院費用的控制問題。DRGs點數法付費已在全省范圍推開，根據《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》，省內醫院收治的住院病人，無論參保地，均列入所在地住院費用DRGs點數法付費結算，我市醫院收治的非慈溪參保人員也同樣，涉及醫?；鹬Ц顿M用由我市醫保經辦機構與參保地經辦機構按項目結算，同時列入收治醫院的住院費用DRGs點數法付費結算。隨著國家DRG、DIP等按病種付費方式的逐步推廣，省外醫療機構住院費用也將得到控制。

三、關于加強病人外流管理問題。全市共有10家醫療機構（市人民醫院、市第三人民醫院、市婦幼保健院、市中醫醫院、市皮膚病醫院、市第六人民醫院、市第七人民醫院、慈林醫院、慈溪協和醫院、天元衛生院）分別與滬杭甬共20余家知名醫院形成多種形式且基本涵蓋所有學科的醫療合作。自合作以來，通過定期聯合義診、醫療業務講座、查房、手術指導、雙向轉診、業務進修等活動，使我市的醫療服務水平取得了長足的進步。下一步我們在繼續做強學科建設的同時做好宣傳引導，使老百姓不盲目外流就醫。一是做好學術平臺體系支撐并發揮學術平臺作用，并加大線上線下活動力度，推動醫學重點學科建設，力爭通過若干年努力使我市醫療學科水平與現代化區域性中心城市相適應；二是以縣域醫共體按人頭包干付費為契機，做實社區醫院健康管理職能，充分發揮簽約家庭醫生作用，做強做好家庭醫生服務，提高老百姓對家庭醫生的認知度和信任度，使得老百姓有病先咨詢家庭醫生意見，從而引導有序就醫。

感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持。

慈溪市醫療保障局

2021年6月16日