關(guān)于印發(fā)《2022年全市醫(yī)療保障工作要點》的通知

局機關(guān)各科室，局屬各單位：

現(xiàn)將《2022年全市醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

慈溪市醫(yī)療保障局

2022年3月17日

2022年全市醫(yī)療保障工作要點

2022年是黨的二十大召開之年，也是醫(yī)保助力共同富裕的奮進之年。全市醫(yī)療保障工作的總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入領(lǐng)會習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及省委市委全會精神，在市委市政府和上級醫(yī)療保障部門的堅強領(lǐng)導下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以打造“醫(yī)保護航幸福區(qū)”為目標，加快“醫(yī)保支付方式改革先行區(qū)”“醫(yī)保基金無欺詐區(qū)”“醫(yī)保e辦便捷服務(wù)區(qū)”建設(shè)，為高質(zhì)量建設(shè)共富共美現(xiàn)代化新慈溪貢獻醫(yī)保力量，以優(yōu)異成績迎接黨的二十大勝利召開。

2022年全市醫(yī)療保障工作的主要量化目標是：（1）全市戶籍人口基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在99%以上；（2）符合條件的貧困人口資助參保率100%，醫(yī)療救助政策落實率100%，困難人員高額醫(yī)療費用化解率100%；（3）長期護理保險覆蓋人員達到124萬；（4）“網(wǎng)上辦”“掌上辦”可辦率達到100%，辦結(jié)率穩(wěn)定在80%以上；（5）定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查覆蓋率100%；（6）國家、省、市藥品耗材集中帶量采購指標完成100%。（7）全市醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達到40％。

圍繞實現(xiàn)上述工作目標，重點抓好以下方面工作：

一、堅持公平適度，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系

（一）落實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，督促做實做細待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、基金監(jiān)管、信息管理、醫(yī)保經(jīng)辦等各項配套任務(wù)，落實退休人員醫(yī)保待遇最低累計繳費年限需滿20年的年限調(diào)整政策，確保市級統(tǒng)籌各項政策平穩(wěn)銜接，推進構(gòu)建更加公平、可持續(xù)、高質(zhì)量的基本醫(yī)療保障體系。（待遇保障科、醫(yī)保中心為主落實）

（二）鞏固擴大醫(yī)保參保覆蓋面。實施精準參保擴面，確保戶籍人口參保率穩(wěn)定在99%以上，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人100%參保。（醫(yī)保中心為主落實）

（三）健全醫(yī)療救助保障機制。實施困難人員高額醫(yī)療費用多部門聯(lián)合化解機制，做好商業(yè)補充醫(yī)療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，增強醫(yī)療救助托底保障功能。（醫(yī)保中心為主落實）

（四）落實生育保險政策。實施機關(guān)事業(yè)單位生育保險政策，落實三胎生育醫(yī)療保障。根據(jù)省、市統(tǒng)一部署，執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險結(jié)算方式和支付期限，提升生育保險待遇，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。（待遇保障科、醫(yī)保中心為主落實）

（五）推進長期護理保險。按照省、市要求，穩(wěn)步推進長期護理保險改革，結(jié)合參保人群全覆蓋的主要任務(wù)，積極開展我市長護保險試點工作，確保在年底前全市長期護理保險覆蓋人員達到124萬。（待遇保障科、醫(yī)保中心為主落實）

（六）支持商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。加強宣傳引導，提升我市商業(yè)補充醫(yī)療保險覆蓋面和賠付率。配合落實保險年度調(diào)整和一站式直接結(jié)算等工作。（醫(yī)保中心為主落實）

二、堅持創(chuàng)新發(fā)展，著力提升醫(yī)保精細化管理水平

（七）健全門診共濟保障制度。根據(jù)省、寧波市統(tǒng)一部署，推動健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員特別是慢性病、特殊病患者門診醫(yī)療費用負擔。（待遇保障科為主落實）

（八）推進醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)浙江省、寧波市統(tǒng)一部署，進一步完善總額預算管理下的門診按人頭包干付費，住院按DRGs點數(shù)法與按人頭包干相結(jié)合付費辦法。探索門診支付與慢病、特病管理相銜接的付費方式。穩(wěn)妥推進門診按病組支付方式改革工作。（待遇保障科、醫(yī)保中心為主落實）

（九）落實藥械集中采購工作。落實國家、省藥品耗材帶量采購政策，完成寧波市級組織的藥品耗材集中帶量采購。實施短缺藥品監(jiān)測和管理，加強藥品和醫(yī)用耗材采購、使用、結(jié)算、支付等全周期監(jiān)督管理。（基金監(jiān)管科為主落實）

（十）推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，深入推進基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革。定期開展調(diào)價評估，推動醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的有序?qū)嵤Ｗ龊梅N植牙醫(yī)保支付改革工作，明確醫(yī)保歷年賬戶支付種植牙范圍，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)按約定做好服務(wù)引導，切實減輕群眾負擔。（基金監(jiān)管科為主落實）

（十一）助力做好疫情防控工作。按照國家、省、市疫情防控工作部署要求，積極貫徹落實“兩個確保”政策，認真做好新冠疫苗與核酸檢測服務(wù)價格調(diào)整工作，嚴格落實新冠疫苗及接種費用保障等工作。（待遇保障科、醫(yī)保中心為主落實）

三、堅持綜合施策，全面加強醫(yī)保基金監(jiān)管實效

（十二）規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。按照上級要求，修訂我市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法、協(xié)議文本和考核辦法，健全完善分類管理、綜合評估、動態(tài)監(jiān)測機制，進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，嚴格準入退出，引導合理布局，實現(xiàn)就醫(yī)便捷、服務(wù)規(guī)范、監(jiān)管有力、基金安全。（待遇保障科為主落實）

（十三）強化基金日常監(jiān)管。保持高壓態(tài)勢持續(xù)打擊欺詐騙保行為，開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查等，全年定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查覆蓋100%。聚焦重點領(lǐng)域、重點區(qū)域開展專項整治，規(guī)范用好舉報獎勵機制，推進探索聯(lián)合辦案機制，完善行刑銜接，有效震懾、精準打擊醫(yī)保違規(guī)違法行為。（基金監(jiān)管科為主落實）

（十四）探索優(yōu)化協(xié)同共管機制。夯實協(xié)議、執(zhí)法、智慧、信用、行業(yè)、社會“六位一體”協(xié)同共管機制，管好群眾“看病錢”“救命錢”。持續(xù)發(fā)揮第三方監(jiān)管力量，實施大數(shù)據(jù)篩查，提高監(jiān)管實效。依托第三方機構(gòu)對我市定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項審計式檢查全覆蓋。強化行業(yè)自律和社會監(jiān)督，吸納人大代表、政協(xié)委員、法制監(jiān)督員等建立醫(yī)保基金社會監(jiān)管員隊伍，形成齊抓共管的良好氛圍。（基金監(jiān)管科為主落實）

（十五）加強執(zhí)法能力建設(shè)。加強基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍能力建設(shè)，深入貫徹實施兩個《條例》，提高醫(yī)療保障工作依法管理水平。規(guī)范執(zhí)法行為和辦案程序，提高執(zhí)法質(zhì)量。（基金監(jiān)管科為主落實）

四、堅持數(shù)字賦能，加速推進醫(yī)保服務(wù)智慧化轉(zhuǎn)型

（十六）抓好“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)落地。根據(jù)寧波統(tǒng)一部署，做好省“智慧醫(yī)保”信息平臺案例測試、數(shù)據(jù)校驗、定點醫(yī)藥機構(gòu)接口改造等工作，開展各級經(jīng)辦人員政策業(yè)務(wù)培訓，做好上線宣傳告知工作，確保“智慧醫(yī)保”信息平臺上線后平穩(wěn)有序運行。（待遇保障科、醫(yī)保中心為主落實）

（十七）綜合優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)信息化水平。推行醫(yī)保經(jīng)辦線上辦理，提升政務(wù)服務(wù)2.0“一網(wǎng)通辦率”，確保“網(wǎng)上辦”“掌上辦”可辦率達到100%。引導辦事群眾使用浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或“浙里辦”APP“浙里醫(yī)保”等網(wǎng)上、掌上、自助終端自助辦事，確保辦結(jié)率穩(wěn)定在80%以上。充分借助省OCR智能零星報銷系統(tǒng)，形成醫(yī)療費用零星報銷自助服務(wù)模式，提升零星報銷服務(wù)效率。（醫(yī)保中心為主落實）

（十八）深化“醫(yī)保e辦”服務(wù)品牌，爭創(chuàng)省級基層服務(wù)示范點。探索醫(yī)保服務(wù)下沉試點，積極爭創(chuàng)以觀海衛(wèi)人民政府為主體的醫(yī)保省級基層服務(wù)示范點。探索將醫(yī)療費用零星報銷初審復核業(yè)務(wù)延伸至基層醫(yī)療機構(gòu)，做實“15分鐘服務(wù)圈”，提升政務(wù)服務(wù)效率。（醫(yī)保中心為主落實）

（十九）持續(xù)擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。實現(xiàn)異地特殊病種門診直接結(jié)算，全市開通直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)超過50%。（待遇保障科為主落實）

五、堅持黨建引領(lǐng)，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

（二十）突出抓好政治建設(shè)。全面落實新時代黨的建設(shè)總要求，堅持黨的全面領(lǐng)導，堅定不移推進全面從嚴治黨，堅定不移做“兩個確立”忠誠擁護者、“兩個維護”示范引領(lǐng)者。把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想作為第一議題，真正做到“總書記有號令、中央有部署，慈溪見行動，醫(yī)保必落實”。完善“七張問題清單”工作機制，以問題為導向，變“問題清單”為“績效清單”。嚴格落實意識形態(tài)工作責任制，加強醫(yī)保領(lǐng)域意識形態(tài)陣地管理，牢牢掌握意識形態(tài)工作主動權(quán)。（黨總支、辦公室為主落實）

（二十一）不斷深化清廉醫(yī)保建設(shè)。推進全面從嚴治黨“四責協(xié)同”機制建設(shè)，嚴格落實黨組主體責任、主要負責人“第一責任人”、班子成員“一崗雙責”責任。對照責任清單內(nèi)容逐條分析、逐項落實，確保黨風廉政建設(shè)各項責任和措施落地生根。嚴格落實中央八項規(guī)定精神，嚴格執(zhí)行全省醫(yī)保工作人員“十條禁令”，打造不敢腐、不能腐、不想腐的制度體系和防范體系。常態(tài)化開展“警示教育”活動，以數(shù)字化改革為引領(lǐng)，加快數(shù)字化監(jiān)管，堅定不移打好“四場戰(zhàn)役”，推動清廉醫(yī)保覆蓋醫(yī)保工作全過程、全鏈條、全領(lǐng)域。（黨總支、辦公室為主落實）

（二十二）持續(xù)抓好作風建設(shè)。加強機關(guān)作風建設(shè)，樹立重實干重實績的用人導向，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域人民群眾的“急難愁盼”，開展“比作風、賽業(yè)績”專題實踐活動，切實提升醫(yī)保服務(wù)效能，提高參保群眾獲得感、滿意度。按照重點工作任務(wù)，認真研究，糾治“等靠要、慢半拍”思想，強化“立說立行、馬上就辦”抓具體作風，確保各項重點工作按時保質(zhì)完成。（黨總支、辦公室為主落實）