慈溪市醫(yī)療保障局2022年上半年工作進(jìn)展和下半年工作安排

今年以來(lái)，市醫(yī)療保障局嚴(yán)格落實(shí)市委市政府各項(xiàng)工作部署，以打造“醫(yī)保護(hù)航幸福區(qū)”為目標(biāo)，加快推進(jìn)“醫(yī)保支付方式改革先行區(qū)”“醫(yī)保基金無(wú)欺詐區(qū)”“醫(yī)保e辦便捷服務(wù)區(qū)”建設(shè)，加大醫(yī)保領(lǐng)域謀惠、紓困、抗疫、助富等力度，聚焦重點(diǎn)關(guān)鍵，著力爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)，以醫(yī)保力量助力高質(zhì)量建設(shè)共富共美現(xiàn)代化新慈溪。截至6月15日，本市戶籍基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到99.86%。

一、上半年工作進(jìn)展

（一）醫(yī)療保障體系持續(xù)完善。一是市級(jí)統(tǒng)籌全面做實(shí)。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，督促做實(shí)做細(xì)待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、基金監(jiān)管、信息管理、醫(yī)保經(jīng)辦等各項(xiàng)配套任務(wù)。做好退休人員醫(yī)保待遇最低累計(jì)繳費(fèi)年限調(diào)整后政策解釋，確保市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)政策平穩(wěn)銜接。完成寧波市級(jí)統(tǒng)籌資金上繳及下?lián)苌暾?qǐng)，建立市級(jí)統(tǒng)籌后新賬套。二是“智慧醫(yī)保”平臺(tái)順利上線。按照省、寧波市“智慧醫(yī)保”上線要求，制定應(yīng)急預(yù)案，做好省“智慧醫(yī)保”信息平臺(tái)上線各項(xiàng)測(cè)試、校驗(yàn)工作，梳理政策，落實(shí)540人住院險(xiǎn)轉(zhuǎn)保。開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)省平臺(tái)測(cè)試及現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，順利完成“智慧醫(yī)保”平臺(tái)平穩(wěn)切換上線。三是醫(yī)療救助保障機(jī)制不斷健全。實(shí)施困難人員高額醫(yī)療費(fèi)用多部門聯(lián)合化解機(jī)制，借助智慧社區(qū)平臺(tái)完成慈善、殘聯(lián)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、紅十字會(huì)、總工會(huì)、民政等部門補(bǔ)助45.74萬(wàn)元，其余將通過(guò)“一事一議”全部化解。做好商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，支付保費(fèi)300余萬(wàn)元。完成醫(yī)療救助補(bǔ)追溯13人，強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能。四是做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)前期準(zhǔn)備。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)已列入2022年共同富裕“1+5+n”重大改革清單，通過(guò)前期摸底調(diào)查，全面掌握我市服務(wù)能力和失能、失智人員（2800余人）分布情況。組織開(kāi)展政策宣傳，提高群眾對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的知曉度。完成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)前期準(zhǔn)備工作，根據(jù)寧波統(tǒng)一部署，目前進(jìn)度為40%。

（二）基金監(jiān)管力度不斷加大。一是“雙隨機(jī)”檢查監(jiān)督力度加大。截至6月15日，開(kāi)展“雙隨機(jī)”檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家、零售藥店26家，合計(jì)追回違規(guī)金額154.43萬(wàn)元；行政處罰罰款1筆，涉及金額1.5萬(wàn)元;稽查追回違規(guī)費(fèi)用金額52.215萬(wàn)元，醫(yī)院暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4家，責(zé)令整改32家；零售藥店限期改正2家，責(zé)令改正2家；暫停醫(yī)師人數(shù)1人（解除醫(yī)師協(xié)議），暫停醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人數(shù)1名，對(duì)3名違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行扣分處理。舉報(bào)線索獎(jiǎng)勵(lì)3人，發(fā)放獎(jiǎng)金3000元。二是第三方審計(jì)式檢查成效明顯。通過(guò)政府招投標(biāo)方式確定審計(jì)機(jī)構(gòu)，對(duì)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自2019年1月1日以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)展審計(jì)工作。截至6月15日，共完成28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)式檢查；經(jīng)審核，共追回醫(yī)保基金110.95萬(wàn)元。三是基金安全宣傳月活動(dòng)廣泛開(kāi)展。通過(guò)“線上+線下”各渠道在全市范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展宣傳活動(dòng)。督導(dǎo)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽定《醫(yī)保信用承諾書》，公開(kāi)張貼，接受社會(huì)監(jiān)督。開(kāi)展基金安全有獎(jiǎng)競(jìng)答活動(dòng)，參與活動(dòng)10.2萬(wàn)余人次，發(fā)放紅包、獎(jiǎng)品2.2萬(wàn)余元，活動(dòng)訪問(wèn)量達(dá)15.7萬(wàn)余次。

（三）醫(yī)保精細(xì)化管理水平有效提升。一是醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)。探索市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域總額預(yù)算管理機(jī)制，在2021年與DRGs付費(fèi)辦法相結(jié)合的基礎(chǔ)上，收集門診、住院數(shù)據(jù)，分析有代表性的慢性病、特殊病市內(nèi)市外費(fèi)用，著眼于門診共濟(jì)辦法調(diào)整。完成我市住院DRGs付費(fèi)年度清算工作，結(jié)合我市包干付費(fèi)辦法形成清算方案并向?qū)幉▓?bào)備。二是藥品、醫(yī)藥耗材招標(biāo)采購(gòu)監(jiān)督管理日趨規(guī)范。截至6月15日，平臺(tái)藥品采購(gòu)4.92億元，線上采購(gòu)率100%；耗材采購(gòu)2.68億元，其中集中采購(gòu)耗材1.15億元，線上采購(gòu)率100%，陽(yáng)光采購(gòu)耗材1.53億元，線上采購(gòu)率91.13%。三是醫(yī)保種植牙項(xiàng)目有效推進(jìn)。深入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好指導(dǎo)宣講、答疑解惑，并積極化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自主選擇采購(gòu)種植牙時(shí)面臨的種植工具投放、產(chǎn)品質(zhì)量、售后服務(wù)等問(wèn)題。目前，我市共有28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保種植牙服務(wù)協(xié)議（承諾書），現(xiàn)已全部開(kāi)展平價(jià)種植牙項(xiàng)目服務(wù)，累計(jì)種植牙數(shù)量527顆。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提標(biāo)提質(zhì)。一是醫(yī)保參保覆蓋面鞏固擴(kuò)大。做好2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記查漏補(bǔ)缺，確保戶籍人口參保率穩(wěn)定在99%以上，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人100%參保。二是經(jīng)辦服務(wù)信息化水平全面提升。推出“慈溪職工醫(yī)保退休人員補(bǔ)繳”二維碼線上辦服務(wù)，通過(guò)“技術(shù)賦能”破解省系統(tǒng)上線后多項(xiàng)操作難題，日均辦件量提升3倍，辦件時(shí)間縮短2/3，月辦件量突破歷史最高峰，累計(jì)辦理13000余件，數(shù)量居寧波首位。與慈溪農(nóng)商行創(chuàng)新推出年化利率最低4.5%、期限最長(zhǎng)10年的和美“醫(yī)保貸”，繳解居民一次性補(bǔ)繳資金壓力。三是“醫(yī)保e辦”服務(wù)品牌持續(xù)優(yōu)化。探索醫(yī)保服務(wù)下沉試點(diǎn)，將退休職工一次性補(bǔ)繳收件業(yè)務(wù)延伸至鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、農(nóng)村商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)等基層點(diǎn)，暢通醫(yī)保服務(wù)渠道，縮短服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)半徑。指導(dǎo)觀海衛(wèi)鎮(zhèn)人民政府做好省級(jí)醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)創(chuàng)建。

二、下步工作安排

(一)堅(jiān)持公平適度，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系

一是鞏固擴(kuò)大醫(yī)保參保覆蓋面。實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，確保戶籍人口參保率穩(wěn)定在99%以上，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人100%參保。二是健全醫(yī)療救助保障機(jī)制。實(shí)施困難人員高額醫(yī)療費(fèi)用多部門聯(lián)合化解機(jī)制，做好商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。三是落實(shí)生育保險(xiǎn)政策。實(shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育保險(xiǎn)政策，落實(shí)三胎生育醫(yī)療保障。根據(jù)省、市統(tǒng)一部署，執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)結(jié)算方式和支付期限，提升生育保險(xiǎn)待遇，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。四是推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。按照省、市要求，穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革，結(jié)合參保人群全覆蓋的主要任務(wù)，積極開(kāi)展我市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，確保在年底前全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋人員達(dá)到124萬(wàn)。五是支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提升我市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和賠付率。配合落實(shí)保險(xiǎn)年度調(diào)整和一站式直接結(jié)算等工作。

（二）堅(jiān)持創(chuàng)新發(fā)展，著力提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平

一是完善門診共濟(jì)保障制度。根據(jù)省、寧波市統(tǒng)一部署，推動(dòng)健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員特別是慢性病、特殊病患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)浙江省、寧波市統(tǒng)一部署，進(jìn)一步完善總額預(yù)算管理下的門診按人頭包干付費(fèi)，住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法與按人頭包干相結(jié)合付費(fèi)辦法。探索門診支付與慢病、特病管理相銜接的付費(fèi)方式。穩(wěn)妥推進(jìn)門診按病組支付方式改革工作。三是落實(shí)藥械集中采購(gòu)工作。落實(shí)國(guó)家、省藥品耗材帶量采購(gòu)政策，完成寧波市級(jí)組織的藥品耗材集中帶量采購(gòu)。實(shí)施短缺藥品監(jiān)測(cè)和管理，加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)、使用、結(jié)算、支付等全周期監(jiān)督管理。四是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，深入推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。定期開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的有序?qū)嵤Ｗ龊梅N植牙醫(yī)保支付改革工作，明確醫(yī)保歷年賬戶支付種植牙范圍。五是助力做好疫情防控工作。按照國(guó)家、省、市疫情防控工作部署要求，積極貫徹落實(shí)“兩個(gè)確保”政策，認(rèn)真做好新冠疫苗與核酸檢測(cè)服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作，嚴(yán)格落實(shí)新冠疫苗及接種費(fèi)用保障等工作。

（三）堅(jiān)持綜合施策，全面加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)效

一是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。按照上級(jí)要求，修訂我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法、協(xié)議文本和考核辦法，健全完善分類管理、綜合評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。二是強(qiáng)化基金日常監(jiān)管。開(kāi)展日常巡查、“雙隨機(jī)”檢查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等，全年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查覆蓋100%。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)區(qū)域開(kāi)展專項(xiàng)整治，規(guī)范用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，推進(jìn)探索聯(lián)合辦案機(jī)制，完善行刑銜接，有效震懾、精準(zhǔn)打擊醫(yī)保違規(guī)違法行為。三是探索優(yōu)化協(xié)同共管機(jī)制。夯實(shí)協(xié)議、執(zhí)法、智慧、信用、行業(yè)、社會(huì)“六位一體”協(xié)同共管機(jī)制，管好群眾“看病錢”“救命錢”。持續(xù)發(fā)揮第三方監(jiān)管力量，實(shí)施大數(shù)據(jù)篩查，提高監(jiān)管實(shí)效。依托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)式檢查全覆蓋。強(qiáng)化行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督，吸納人大代表、政協(xié)委員、法制監(jiān)督員等建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)管員隊(duì)伍，形成齊抓共管的良好氛圍。四是加強(qiáng)執(zhí)法能力建設(shè)。加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍能力建設(shè)，深入貫徹實(shí)施兩個(gè)《條例》，提高醫(yī)療保障工作依法管理水平。規(guī)范執(zhí)法行為和辦案程序，提高執(zhí)法質(zhì)量。　　

（四）堅(jiān)持?jǐn)?shù)字賦能，加速推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)智慧化轉(zhuǎn)型

一是綜合優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)信息化水平。推行醫(yī)保經(jīng)辦線上辦理，提升政務(wù)服務(wù)2.0“一網(wǎng)通辦率”，確保“網(wǎng)上辦”“掌上辦”可辦率達(dá)到100%，辦結(jié)率穩(wěn)定在80%以上。充分借助省OCR智能零星報(bào)銷系統(tǒng)，形成醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷自助服務(wù)模式，提升零星報(bào)銷服務(wù)效率。二是深化“醫(yī)保e辦”服務(wù)品牌。加快在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銀行、商保等部門建設(shè)醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)慈溪全域“遍地式”醫(yī)保服務(wù)。積極探索醫(yī)保信息化，應(yīng)對(duì)一次性補(bǔ)繳、生育津貼補(bǔ)發(fā)等經(jīng)辦業(yè)務(wù)井噴壓力。三是持續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。實(shí)現(xiàn)異地特殊病種門診直接結(jié)算，全市開(kāi)通直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)超過(guò)50%。