關(guān)于市十八屆人大二次會(huì)議第100號(hào)建議的答復(fù)

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)民生福祉的一項(xiàng)重大制度安排。2020年3月黨中央和國(guó)務(wù)院提出了“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的要求”。在此背景下，為滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，進(jìn)一步提高廣大寧波醫(yī)保參保人員應(yīng)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的能力，寧波市有關(guān)主管部門聯(lián)合各大保險(xiǎn)公司于2020年7月18日推出了寧波市民專屬普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)——寧波甬惠保，并于2021年8月10日改進(jìn)升級(jí)為“天一甬寧保”，期待將它打造成構(gòu)建多層次醫(yī)療保證體系中的重要一環(huán)，借此減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低群眾“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

“甬寧保”以低門檻，不限戶籍，不限年齡，無需體檢，無需健康告知即可購買，因此推出的第一年迅速得到了廣大城鄉(xiāng)居民的歡迎，紛紛購買。但后來在實(shí)際實(shí)行中，大部分群眾發(fā)現(xiàn)病人出院后，卻發(fā)現(xiàn)由于治療費(fèi)用無法達(dá)到報(bào)銷門檻，無法獲得理賠。因?yàn)樵谖覈?guó)，90%以上的住院自費(fèi)部分都在2萬元以內(nèi)。以理賠1萬元報(bào)銷80%舉例計(jì)算，按照2022年方法，病人自費(fèi)金額需要達(dá)到1/0.8+2=3.5萬，按照2023年新方法，病人自費(fèi)金額需要達(dá)到1/0.8+0.6=1.85萬。而根據(jù)寧波市醫(yī)保的大概狀況，一般病人在就醫(yī)過程中不涉及手術(shù)的，大多數(shù)情況下總的醫(yī)療費(fèi)用是在1萬元以下的。如果需要達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，病人就必須要用高昂的進(jìn)口藥或者丙類藥，這無形中會(huì)造成一個(gè)要么無法報(bào)銷，要么為了報(bào)銷而刻意使用高價(jià)藥品的尷尬局面，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。“甬寧保”成了百姓口中的“窮人幫富人看病”，大多數(shù)老百姓無法從中得到實(shí)惠，就逐漸失去了再次購買的興趣。

作為一項(xiàng)重點(diǎn)惠民工程之所以失去對(duì)群眾的吸引力，究其原因是大多數(shù)普通老百姓很難享受到它帶來的實(shí)惠。真正享受到實(shí)惠的只有兩類：一類是極少數(shù)經(jīng)濟(jì)條件好的富裕人士，一類是各大保險(xiǎn)公司。惠民工程面臨著無法持續(xù)下去的壓力，為避免這種尷尬并完成2023年任務(wù)，各政府機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位、社區(qū)居委開始成為各大保險(xiǎn)公司推銷員，動(dòng)員單位人員購買甬寧保，或者為了完成指標(biāo)而動(dòng)用村社集體資金來兜底，這招來了眾多怨言和議論。

為了真正發(fā)揮“甬寧保”的惠民作用，讓它真正成為廣大老百姓受歡迎的產(chǎn)品。建議如下：

一、建議慈溪市醫(yī)保局縱向橫向做進(jìn)一步調(diào)研，傾聽廣大群眾的意見和建議，提出更加完善的修改意見，向?qū)幉ㄉ霞?jí)主管部門反饋，完善或者優(yōu)化“甬寧保”相關(guān)報(bào)銷政策。

二、建議相關(guān)政府主管部門把“甬寧保”納入民生實(shí)事項(xiàng)目中，由地方財(cái)政來統(tǒng)一承擔(dān)該費(fèi)用，形成普惠效應(yīng)，或者在下年度醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)直接統(tǒng)籌合并在城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保中一起收費(fèi)。

三、“甬寧保”的主要承保單位是各大保險(xiǎn)公司，作為市場(chǎng)行為主體，各大保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極推廣。市場(chǎng)行為應(yīng)當(dāng)由市場(chǎng)來檢驗(yàn)和選擇，而不能讓各級(jí)政府利用公權(quán)力來代為從事該商業(yè)行為，政府的精力應(yīng)該放在公共政務(wù)事宜上。

劉洪濤代表：

您在十八屆人大二次會(huì)議大會(huì)期間提出的《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善“甬寧保”的建議》收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、“天一甬寧保”基本情況

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》文件精神，為健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2021年8月10日，經(jīng)寧波市政府同意，寧波醫(yī)保、財(cái)政、金融、銀保監(jiān)四部門聯(lián)合印發(fā)了《寧波市促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系實(shí)施方案》，并指導(dǎo)10家承保機(jī)構(gòu)推出了“天一甬寧保”，重點(diǎn)補(bǔ)充保障醫(yī)保目錄外高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、高額自費(fèi)藥品等費(fèi)用。首年度保障期限為2021年9月至2022年12月31日。

二、2023年度產(chǎn)品設(shè)計(jì)優(yōu)化情況

根據(jù)首年“天一甬寧保”運(yùn)行情況，去年，寧波市醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政、金融、銀保監(jiān)聯(lián)合指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)對(duì)2023年度產(chǎn)品進(jìn)行了優(yōu)化升級(jí)。

（一）投保的保費(fèi)更低。從每人139元，調(diào)整為成年人100元，未成年人60元。

（二）報(bào)銷的門檻降低。起付線從2萬元降低至6千元。

（三）理賠的模式更便捷。在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡或掃碼就醫(yī)發(fā)生的住院及特病門診自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不用先墊資再理賠，可實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保同步“一站式”結(jié)算。

（四）惡性腫瘤特藥目錄全覆蓋。取消惡性腫瘤處方外配自費(fèi)藥品的A、B目錄設(shè)置，原B類藥品就高統(tǒng)一按A類藥品報(bào)銷。

您在建議中提到報(bào)銷門檻高已在2023年度產(chǎn)品設(shè)計(jì)中予以優(yōu)化。且經(jīng)充分調(diào)研、測(cè)算和分析，在保費(fèi)收支平衡的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)重點(diǎn)就資助參保對(duì)象、超限用（限額）費(fèi)用、出生缺陷兒童三方面進(jìn)行了中期責(zé)任調(diào)整，形成“天一甬寧保”良性發(fā)展循環(huán)模式。

三、“天一甬寧保”保費(fèi)繳納情況

“天一甬寧保”投保保費(fèi)從2022年每人139元調(diào)整為2023年成年人100元、未成年人60元，允許使用個(gè)人歷年賬戶為本人和直系親屬購買，且鼓勵(lì)用人單位使用工會(huì)費(fèi)為單位職工集體購買“天一甬寧保”。因我市全面實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)寧波市級(jí)統(tǒng)籌，“天一甬寧保”保費(fèi)繳納嚴(yán)格執(zhí)行寧波政策，您的建議我們已積極向?qū)幉ㄊ芯址从场?/p>

四、“天一甬寧保”宣傳推廣情況

“天一甬寧保”作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以政府推動(dòng)、市場(chǎng)運(yùn)作為原則，發(fā)揮政府在政策支持、宣傳推廣、運(yùn)作監(jiān)管等方面的職能優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)甬寧保可持續(xù)發(fā)展。下步，我們將指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)揮主體作用，加強(qiáng)宣傳推廣，提升管理服務(wù)能力，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)提升群眾對(duì)“天一甬寧保”的獲得感、幸福感和滿意度。

慈溪市醫(yī)療保障局

2023年5月29日