關于市十八屆人大三次會議第294號建議的答復

一、現狀分析

隨著社會發展形勢不斷改變，政府對老百姓的身心健康狀況越來越重視，為了解決老百姓看病難、就醫難、醫病貴等問題，在基本醫療保險的基礎上推出了“甬寧保”等商業險。但是根據基層反映來看，出現了一定問題：

一是自“甬寧保”推出以來，老百姓普遍反映保險條款繁瑣復雜，對于普通老百姓而言難以理解，無法與家屬自身情況相對應。

二是“甬寧保”理賠條件苛刻，雖然是基本醫療保險的補充險，但是對于普通老百姓實際就醫支出比上不足比下有余，以慢性病為例，老百姓每月檢查、吃藥通過基本醫療保險報銷以后，每年的額度往往超過基本醫療報銷，但是自費部分達不到“甬寧保”的理賠額度，而一部分重疾患者由于用藥、外地醫院或者職工醫療保險歷年賬戶使用等情況，雖然遠遠超過“甬寧保”的理賠額度，但是依然無法理賠，導致老百姓對該險種失去信任。

三是上級政府部門為老百姓推出補充商業險，本是好意，但是該商業行為應該在老百姓自覺自愿投保的意愿下按需所購，以任務的形式落在村社區頭上，導致某些村社為了完成上級任務，甚至拿出集體資金全民投保，這不僅不符合小微權力財務規范，更是極大的增加了集體經濟負擔。

二、基層建議

一是進一步優化甬寧保理賠條款和事項，進一步做好對該保險的解釋說明工作，進一步提高人民群眾對該保險的認知程度。

二是在推廣過程中，多下基層調研該項工作再實際開展情況，

了解基層包括人民群眾需求，進一步讓該項工作的推廣更貼近基層實際。

史亞仙代表：

您在十八屆人大三次會議大會期間提出的《關于優化完善“甬寧保”的建議》已收悉。經研究，現答復如下：

一、“天一甬寧保”基本情況

根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》文件精神，為健全多層次醫療保障體系，切實減輕群眾就醫負擔，2021年8月10日，經寧波市政府同意，寧波醫保、財政、金融、銀保監四部門聯合印發了《寧波市促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系實施方案》，并指導10家承保機構推出了“天一甬寧保”，重點補充保障醫保目錄外高額自費醫療費用、高額自費藥品等費用，2023、2024年連續兩年對產品進行了優化調整。

二、產品設計優化情況

根據首年“天一甬寧保”運行情況，寧波市醫保局會同財政、金融、銀保監聯合指導承保機構對產品進行了兩次優化升級。

（一）投保的保費更低。從每人139元，調整為成年人100元，未成年人50元。

（二）保障水平更加普惠。賠付向更多人群傾斜，起付線從2萬元降低至6千元，6000-20000元檔賠付比例從20%提高到30%，限制了部分單價較高項目賠付金額，不區分既往史和非既往史患者。

（三）擴大惡性腫瘤特藥目錄和異地保障。取消惡性腫瘤處方外配自費藥品的A、B目錄設置，原B類藥品就高統一按A類藥品報銷。就醫購藥地從僅寧波市內擴大到浙江全省和上海市。

（四）保障范圍更加全面。增加了住院和門診特病醫保范圍內費用保障，醫療費用負擔進一步降低。

三、“天一甬寧保”賠付情況

2023年度，慈溪市“天一甬寧保”參保獲賠人數11300人，賠付4911.39萬元，最高賠付金額90.7萬元，賠付率達102.14%。2024年截至5月份，參保獲賠人數10893人，賠款3167.16萬元，最高賠付16.79萬元。

四、“天一甬寧保”宣傳推廣情況

“天一甬寧保”作為基本醫療保險的補充，以政府推動、市場運作為原則，發揮政府在政策支持、宣傳推廣、運作監管等方面的職能優勢，推進甬寧保可持續發展。下步，市醫保局將收集基層和群眾意見、建議，充分聽取參保群眾保障需求，協助寧波醫保局指導承保機構進一步調整優化產品設計，讓商業保險發揮更大的補充功能。

慈溪市醫療保障局

2024年6月25日