對(duì)市十八屆人大三次會(huì)議第89號(hào)建議的答復(fù)

醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障制度經(jīng)過(guò)不斷改革、完善，很大程度上緩解了群眾看病貴的問(wèn)題，也保障了醫(yī)院的正常運(yùn)行。

但從全市看，目前醫(yī)療資金主要還是用于疾病的治療。醫(yī)保很多藥物要求二級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)生才能使用，且基層用藥比較受限，導(dǎo)致相關(guān)診療工作遇到一定困難，不少基層患者用藥需求難以滿足，只能轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，從而增加了上級(jí)醫(yī)院的就診壓力。醫(yī)?；饘?duì)基層醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的支持力度不夠。

因此，從醫(yī)保用藥、限額、控費(fèi)政策等方面提出以下四點(diǎn)建議：

1、加強(qiáng)慢性病防治。一是建議醫(yī)保政策向基層醫(yī)療單位提供專項(xiàng)資金支持，鼓勵(lì)他們開(kāi)展慢性病防治工作，包括開(kāi)展慢性病篩查、管理及宣教工作，提高慢性病防治的覆蓋面和效果。二是建議醫(yī)保政策適當(dāng)提高慢性病相關(guān)藥品的報(bào)銷比例，針對(duì)慢性病患者需長(zhǎng)期用藥的情況，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保他們能夠持續(xù)用藥，控制病情發(fā)展。三是建議“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付，通過(guò)在線問(wèn)診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等服務(wù)，減少不必要的檢查和住院次數(shù)，總體減少醫(yī)?；鸬闹С?。

2、完善醫(yī)保藥品目錄。一是建議能適當(dāng)增加基層醫(yī)保目錄類別，讓病情穩(wěn)定的患者在基層醫(yī)院就醫(yī)更方便。針對(duì)目錄藥品常有斷貨的問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)應(yīng)督促中標(biāo)公司履行供貨義務(wù),滿足群眾的用藥需求。二是建議通過(guò)國(guó)家談判等方式合理下調(diào)醫(yī)療目錄價(jià)格，切實(shí)降低病人醫(yī)療費(fèi)用。

3、完善醫(yī)保基金使用。建議政府制定出當(dāng)?shù)氐姆旨?jí)診療目錄，包括基層醫(yī)院有條件開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目目錄（可由各個(gè)基層醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)院條件和結(jié)構(gòu)提供意向需求），衛(wèi)健局通過(guò)監(jiān)督和考核后鼓勵(lì)開(kāi)展，同時(shí)醫(yī)?；鸺哟髮?duì)基層醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目的支持，這樣就可以達(dá)到分級(jí)診療的目的，把患者留在基層，還能減少醫(yī)?；鸬耐饬?，再者因?yàn)榛鶎俞t(yī)院的收費(fèi)較三級(jí)醫(yī)院偏低，也可減輕醫(yī)保壓力，做到高效管理，切實(shí)保障醫(yī)保基金的安全。

4、創(chuàng)新醫(yī)保基金分配模式。目前的形式是醫(yī)保局打包給幾個(gè)醫(yī)療健康集團(tuán)，再由醫(yī)療健康集團(tuán)的牽頭單位下發(fā)給分院，一線醫(yī)療單位面臨著巨大的經(jīng)營(yíng)壓力，尤其是在農(nóng)村和城市邊緣地區(qū)的醫(yī)療單位。按照醫(yī)改“強(qiáng)基層”,促進(jìn)分級(jí)診療的目標(biāo)，建議醫(yī)保局能結(jié)合實(shí)際把市級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含一體化衛(wèi)生室)、村服務(wù)站按照一定比例科學(xué)統(tǒng)籌醫(yī)?？傤~，根據(jù)參保人數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力分類定額，分開(kāi)管理，分別監(jiān)管，增加一線醫(yī)療單位的醫(yī)保報(bào)銷比例，以減輕他們的經(jīng)營(yíng)壓力，同時(shí)也能夠使更多的患者得到及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。

5、加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)。許多一線醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握不夠，導(dǎo)致在實(shí)際操作中出現(xiàn)誤解和錯(cuò)誤。建議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高一線醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握。

6、建立醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及醫(yī)保政策反饋機(jī)制。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的變化，醫(yī)保政策也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調(diào)整。一是建議建立醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保政策，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。二是建議建立完善的醫(yī)保政策反饋機(jī)制，定期收集一線醫(yī)療單位的反饋信息，了解醫(yī)保政策實(shí)施的實(shí)際效果，及時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)保政策，確保醫(yī)保政策始終能夠滿足一線醫(yī)療單位的需求，提高醫(yī)保政策的實(shí)施效果。三是建立嚴(yán)格的審計(jì)和監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)保政策的規(guī)定得到有效執(zhí)行，防止醫(yī)保資金的浪費(fèi)和濫用。

陳明鑒、張松軍代表：

您在市十八屆人大三次會(huì)議期間提交的第89號(hào)建議的《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療單位醫(yī)保政策支持的建議》已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

近年來(lái)，我市醫(yī)保部門(mén)為保障群眾基本就醫(yī)需求，應(yīng)對(duì)疫情和疫情后醫(yī)療的新醫(yī)療態(tài)勢(shì)，從理念轉(zhuǎn)變、政策保障、基金監(jiān)管、經(jīng)辦管理、部門(mén)聯(lián)動(dòng)等多方面著手，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革，推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改的決策部署。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）作為街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）其下屬機(jī)構(gòu)，在實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上（“四統(tǒng)一”是指財(cái)務(wù)統(tǒng)一、藥品配送統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、人員統(tǒng)一由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用），進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理，完善監(jiān)督管理，從而做實(shí)社區(qū)健康管理，實(shí)現(xiàn)治小病防未病。

一、理念轉(zhuǎn)變慢病防治

在后疫情時(shí)代，醫(yī)改工作正從“治病為中心”轉(zhuǎn)向“以人民健康為中心”。為了支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病防治工作，相繼貫徹落實(shí)甬醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號(hào)和甬醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號(hào)文件，新增5種門(mén)診特殊病種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診新增慢病待遇項(xiàng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診限額提升至5000元，在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診慢性病費(fèi)用報(bào)銷比例從60%提高至65%。同時(shí)，為了適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”新的醫(yī)療模式，我市已建立了如市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等5家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院，正源連鎖藥店1家“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店，并支持醫(yī)保線上直接結(jié)算。

二、藥品目錄統(tǒng)一

目前，全寧波市統(tǒng)一執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》，并全面落實(shí)國(guó)家、省、寧波市級(jí)藥品耗材帶量采購(gòu)政策，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成約定采購(gòu)量。2023年度，我市落地13批次，每批次采購(gòu)周期內(nèi)均完成協(xié)議采購(gòu)量，平均完成率達(dá)130%以上，累計(jì)節(jié)約采購(gòu)資金超3.85億元。

三、新技術(shù)的激勵(lì)

目前，醫(yī)保對(duì)新技術(shù)的激勵(lì)主要為兩類，一是四級(jí)手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)，操作技術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的新技術(shù)；二是使用尖端診療設(shè)備輔助開(kāi)展臨床診療的新技術(shù)。這兩類對(duì)于我市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）都不具備開(kāi)展條件。

四、支付方式改革

2021年起，我市全面實(shí)施了醫(yī)共體結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭包干付費(fèi)的支付方式改革，新的醫(yī)保付費(fèi)方式改革從根本上改變了醫(yī)保監(jiān)管的方式，從原先的醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)共體聯(lián)動(dòng)管控，將總額控制、人頭指標(biāo)直接下達(dá)給醫(yī)共體，使得醫(yī)共體必須將集團(tuán)內(nèi)部所有人財(cái)物都融合起來(lái)，合理分配，統(tǒng)一管理，同時(shí)進(jìn)一步提升了醫(yī)共體內(nèi)部管理自主權(quán)；由原先的醫(yī)保部門(mén)被動(dòng)行政監(jiān)管到醫(yī)院主動(dòng)源頭管控，通過(guò)醫(yī)保基金結(jié)余分享的機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)院自發(fā)性地規(guī)范就醫(yī)用藥，進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

五、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)

每年我局都會(huì)組織全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)和負(fù)責(zé)人專項(xiàng)的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)，每年持續(xù)開(kāi)展“基金安全”集中宣傳月、“醫(yī)保開(kāi)放日”等專題宣傳活動(dòng)，整合監(jiān)管力量落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)管、分類監(jiān)管。

六、做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)寧波市級(jí)統(tǒng)籌，寧波市域范圍政策統(tǒng)一、同城同待遇。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策建議意見(jiàn)，我們一直在向?qū)幉ㄊ芯肿鰠R總反饋，特別在新增慢病待遇、支付方式改革、日常經(jīng)辦管理等方面，基層提出的建議意見(jiàn)都得到了寧波市局的認(rèn)同，并正在著手研究調(diào)研。

最后，衷心感謝您對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持！

慈溪市醫(yī)療保障局

2024年6月28日

抄　送：市人大代表工委，市政府辦公室，新浦鎮(zhèn)人大主席團(tuán)。

聯(lián)系人：胡雙泉

電 ?話：63962219