慈溪市醫(yī)療保障局2024年度工作總結(jié)和2025年度工作思路

今年以來，市醫(yī)療保障局深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十屆三中全會精神、習(xí)近平總書記考察浙江重要講話精神和習(xí)近平總書記重要回信精神，認(rèn)真落實省、寧波市醫(yī)保局和市委、市政府各項決策部署，持續(xù)推動醫(yī)保制度體系更加完善、醫(yī)保改革更加深入、基金運行更加安全、公共服務(wù)更加便捷，在“勇當(dāng)先行者、譜寫新篇章”的征程中展現(xiàn)醫(yī)保擔(dān)當(dāng)、貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

一、2024年工作總結(jié)

（一）堅持制度引領(lǐng)，健全多層次共富型醫(yī)保制度體系

一是“全民醫(yī)保城市”穩(wěn)步建設(shè)。2024年，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)超135萬人，戶籍人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上。落實2.05萬人資助參保，困難群眾資助參保率達(dá)100%。二是醫(yī)療救助精準(zhǔn)實施。2024年享受醫(yī)療救助1.5萬人，醫(yī)療救助基金支出4511.28萬元。全市“天一甬寧保”參保率達(dá)52.7%，獲賠人數(shù)26379人，賠付9877.48萬元，個人最高賠付49.4萬元，總體賠付率為104.74%。三是長護保險順利落地。2024年，全市長護保險參保人員實現(xiàn)基本醫(yī)保參保人員全覆蓋，服務(wù)48.1萬人次，實施以來累計享受待遇人數(shù)4856人，累計通過評估人數(shù)5388人。四是推進醫(yī)保定點機構(gòu)有序發(fā)展。2024年，全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)累計達(dá)689家，其中定點醫(yī)療機構(gòu)219家，定點零售藥店470家。全市共有長護定點服務(wù)機構(gòu)55家，其中機構(gòu)護理22家，居家護理27家，機構(gòu)和居家護理共同開展6家。

（二）堅持守正創(chuàng)新，推進管用高效的醫(yī)保系列改革

一是醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化。探索慈溪市醫(yī)共體健康管理評價體系，試點基層醫(yī)療機構(gòu)門診人頭包干付費管理與兩慢病防治工作掛鉤的付費模式。建立各醫(yī)院醫(yī)療費用支出和包干人群基金支出雙色預(yù)警機制，2024年共下發(fā)付費監(jiān)測預(yù)警、三色預(yù)警等294家次。二是集中采購和價格治理成效顯著。2024年，全市醫(yī)療機構(gòu)在省藥械采購平臺采購藥品、醫(yī)用耗材14.4億元，在線結(jié)算率（12個月）達(dá)到93.09%、94.77%，集中帶量采購平均完成率176.4%，節(jié)約采購資金超3億元。全市89家醫(yī)療機構(gòu)種植牙數(shù)量達(dá)3萬顆，同比增加66.66%。指導(dǎo)人保慈溪中心支公司國內(nèi)首推“種植牙延保險”，更好滿足患者種牙需求。三是群眾“買藥難、買藥煩”問題取得階段性成效。試點市中西醫(yī)醫(yī)療集團中醫(yī)院院區(qū)和集團下屬滸山分院開展5G智慧共享藥房，已服務(wù)跨院患者1000余人次，實現(xiàn)藥品種類“云端共享”，配送入戶。試點滸山分院兩慢病精細(xì)化管理，2024年，完成10248名兩慢病高危人群兩項指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，并進行干預(yù)治療，27個家庭醫(yī)生團隊保障上門服務(wù)。上線“醫(yī)院慢病藥查詢系統(tǒng)”，累計提供查詢服務(wù)5000余次。市婦幼保健院和市第三人民醫(yī)院投入使用“自助取藥柜”，服務(wù)患者800余人次，滿足患者多元便捷購藥需求。

（三）堅持底線思維，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體系

一是強化欺詐騙保執(zhí)法管理。聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問題開展常態(tài)化檢查，2024年，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議處理50家，醫(yī)保醫(yī)師扣分處理18人，合計追回違規(guī)金額4090萬元，其中智能審核拒付違規(guī)費用3139萬元，協(xié)議管理追回違規(guī)金額951萬元。受理舉報案件13起，行政處罰14例，行政罰款67萬元，移送公安機關(guān)1例。二是完善基金監(jiān)管體系。構(gòu)建多管齊下的基金監(jiān)管新格局，聯(lián)合衛(wèi)健部門，強化對納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費用的監(jiān)督管理。聯(lián)合市監(jiān)管部門、綜合執(zhí)法部門，開展定點零售藥店聯(lián)合檢查。三是營造全民監(jiān)管良好氛圍。開展醫(yī)?；鸢踩行麄髟禄顒?，制作電視談話說法節(jié)目2期，培訓(xùn)活動覆蓋200多家單位，發(fā)放宣傳海報1500份、懸掛橫幅220條。

（四）堅持綜合集成，健全便捷高效的醫(yī)保服務(wù)體系

一是經(jīng)辦體系不斷完善。建立市級、鎮(zhèn)（街道）、村（社）三級經(jīng)辦聯(lián)動管理機制和三級聯(lián)絡(luò)員隊伍，開展“醫(yī)保+”合作，滸山街道試點開展“醫(yī)保一鍵呼叫”，實現(xiàn)10項醫(yī)保經(jīng)辦高頻事項上門辦，《“醫(yī)保一鍵呼叫”打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)最后一公里》入圍“溪心服務(wù)+”營商品牌應(yīng)用場景案例。落實醫(yī)?！鞍残念A(yù)約辦”、“舒心延時辦”、“暖心上門辦”等特色服務(wù)模式。全面推廣醫(yī)保政策“工具箱”,激活點位數(shù)近2000個，實現(xiàn)醫(yī)保政策快享直達(dá)。二是定點機構(gòu)管理不斷規(guī)范。完善落實醫(yī)保定點機構(gòu)考核、培訓(xùn)、醫(yī)保IOT掃臉終端。2024年新增定點醫(yī)藥機構(gòu)153家，同步開通異地就醫(yī)直接結(jié)算，全市各類異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)達(dá)689家，開通率達(dá)100%。貫徹落實門診慢性病保障政策，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)門診慢性病費用報銷比例從60%提高至65%。三是“高效辦成一件事”帶來便利。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移“免申即轉(zhuǎn)”，小額個賬轉(zhuǎn)移“秒到賬”，省域內(nèi)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算和生育津貼“免申即享”。2024年，省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“免申即辦”15543人次，平均辦結(jié)縮短至58分鐘，“秒到賬”資金3357.46萬元，小額“免申即轉(zhuǎn)”12685人次，到賬資金1568.62萬元。生育津貼申領(lǐng)“無感智辦”1110人，涉及金額3258.73萬元。

（五）堅持全面從嚴(yán)治黨，健全普惠公平的待遇保障體系

一是黨建工作更加高效。堅持用改革精神和嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)管黨治黨、以黨的自我革命引領(lǐng)社會革命的高度自覺，積極打造“醫(yī)保小慈”黨建品牌和“醫(yī)路同行·清風(fēng)相伴”黨建紀(jì)檢品牌，推動全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。二是清廉建設(shè)更加深入。開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育和整治形式主義為基層減負(fù)系列行動，開展機關(guān)“爭一流、創(chuàng)樣板、譜新篇”作風(fēng)效能建設(shè)專項行動，按要求開展保密工作，把清正廉潔貫穿于醫(yī)?；菝袢^程。全年未發(fā)生違規(guī)、違紀(jì)、違法現(xiàn)象。三是“法治醫(yī)?！备釉鷮??！盎鹦麄髟隆钡戎匾?jié)點開展線下線上普法活動，參與人數(shù)過萬。選送《“如此”被告人》參加寧波市首屆法治文藝作品評選，榮獲優(yōu)秀作品。今年以來，開展合法性審查60次，開展正風(fēng)肅紀(jì)檢查12次。

二、2025年工作思路

黨的二十屆三中全會《決定》提出“健全社會保障體系”，對醫(yī)療保障領(lǐng)域重大改革任務(wù)進行全面部署。市醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，靠前指揮、精心部署、從嚴(yán)督戰(zhàn)，全力推進醫(yī)保各項工作任務(wù)落實落細(xì)，為全市爭創(chuàng)中國式現(xiàn)代化市域樣板貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

（一）扎實推進“共富醫(yī)保”建設(shè)，構(gòu)建多元制度體系

確保2025年度基本醫(yī)療保險戶籍人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上。加強“一老一小”保障，持續(xù)推動“慈有善育”，鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系。建檔立卡困難群體參保資助率和醫(yī)療救助政策落實率達(dá)到100%。充分發(fā)揮困難人員高額醫(yī)療費用多部門聯(lián)合化解機制作用，做好商業(yè)補充醫(yī)療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，防范化解因病致貧返貧。

（二）扎實推進“創(chuàng)新醫(yī)保”建設(shè)，推進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展

穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保門診共濟改革，形成多元協(xié)同保障格局。加強公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材全周期監(jiān)督管理和帶量采購政策。做好深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點工作，加強口腔種植價格治理，強化醫(yī)保藥品醫(yī)用耗材追溯碼信息上傳監(jiān)督管理。深化兩慢病精細(xì)化管理，持續(xù)破解群眾“買藥難、買藥煩”問題。深化長護險服務(wù)質(zhì)量提升和長護險推廣工作，幫助失能人員家庭走出困境。

（三）扎實推進“安全醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，強化醫(yī)保基金監(jiān)管

常態(tài)化開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查，聚焦重點領(lǐng)域、重點區(qū)域開展專項整治，用好舉報獎勵機制，有效震懾、精準(zhǔn)打擊醫(yī)保違規(guī)違法行為。完善基金監(jiān)管體系，集中開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合巡查工作，完成打擊欺詐騙?！鞍偃招袆印濒呔戎藛T高頻住院專項治理工作，切實守護好人民群眾的看病錢、救命錢。

（四）扎實推進“服務(wù)醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，打造民生最優(yōu)窗口

持續(xù)擴大異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面，扎實推進跨省門診慢特病直接結(jié)算工作。圍繞“高效辦成一件事”和民生最優(yōu)窗口建設(shè)，深入推進“醫(yī)保+”合作，迭代基層辦事“三張清單”，將醫(yī)保服務(wù)事項延伸至基層，構(gòu)建“安心預(yù)約辦”、“舒心延時辦”、“暖心上門辦”的經(jīng)辦服務(wù)體系，迭代提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

（五）扎實推進“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，堅守清正廉潔底線

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，利用理論學(xué)習(xí)中心組、“三會一課”等平臺學(xué)深悟透、學(xué)以致用，全力打造“勤廉并重”機關(guān)黨建高地。鞏固拓展主題教育和黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，堅持提升政治能力，健全長效機制，增強履職盡責(zé)本領(lǐng)，以新氣象新作為推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展取得新成效。