慈溪濱海經濟開發區寧波皇鉆機械有限公司“12·15”一般物體打擊事故調查報告

2025年12月15日13時09分許，位于慈溪濱海經濟開發區慈東北大道368號的寧波皇鉆機械有限公司廠區內發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失約127.3萬元（不包含事故處罰費用）。

事故發生后，慈溪市委、市政府領導高度重視，相關領導第一時間趕赴事故現場，指揮部署相關部門開展救援和事故調查處理工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規定，經慈溪市人民政府授權，由慈溪市應急管理局牽頭，組織慈溪市公安局、慈溪市總工會和龍山鎮人民政府等有關部門和單位組成事故調查組，并邀請慈溪市監察委員會、慈溪市人民檢察院派員參加，對事故進行了調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、詢問人員、查閱資料、視頻分析和專家論證等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和事故責任，提出了責任處理建議和事故防范措施。

經調查認定，寧波皇鉆機械有限公司“12·15”事故是一起因當事人使用未固定防護罩、未設置防護擋板、未在固定盤與砂輪片之間設置軟襯套的砂輪機，且在電機轉速超過砂輪片標注最大轉速的情況下對工件進行打磨時，砂輪盤崩裂飛濺，被擊中頭部和胸部受傷致死的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關人員基本情況

1.寧波皇鉆機械有限公司

寧波皇鉆機械有限公司（以下簡稱皇鉆公司）系有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：9133028207920198XY，法定代表人：徐升陽，注冊資本：500萬元，注冊地址：浙江省寧波市慈溪市龍山鎮濱海經濟開發區慈東北大道368號，經營范圍：挖掘機、裝載機、推土機及配件，汽車配件，火車配件，五金配件的制造與銷售，自營和代理貨物和技術的進出口，但國家限定經營或禁止進出口的貨物和技術除外。營業期限：2013年9月17日至2033年9月16日。

2.相關人員基本情況

徐某某系皇鉆公司的主要負責人，漢族，身份證號碼：331081********1631，戶籍地址：浙江省溫嶺市城北街道。

方某某系皇鉆公司的安全生產管理人員，漢族，身份證號碼：332623********165X，戶籍地址：浙江省溫嶺市橫峰街道。

王某某系皇鉆公司的清砂工，漢族，身份證號碼：612327********2711，戶籍地址：陜西省略陽縣白水江鎮。

（二）事故發生單位安全管理情況

皇鉆公司未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；未對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；未及時發現事故設備存在安全隱患（砂輪機未固定防護罩、未設置防護擋板、未在固定盤與砂輪片之間設置軟襯套，且電機轉速超過砂輪片標注最大轉速）；未組織制定并實施砂輪機的安全操作規程。

（三）事故現場涉及設備情況

1、事故設備系組裝式砂輪機，事故調查中無法查清設備生產廠家情況，組裝式砂輪機上未見銘牌，僅砂輪機上的三相異步電動機上有銘牌。具體銘牌信息如下：

型號：Y132S-2。執行標準：JB/T10391-2002。額定轉速：2900r/min。頻率：50Hz。電壓：380V。購入日期：2015-2016年間。制造單位：上海愛源電機廠。

2、事故砂輪片品牌：泉城磨具。生產許可證號：XK06-011-00155。執行標準：GB/T2485-2016。規格：350×40×75（mm）。線速度：40m/s。包裝日期：2025年02月。制造單位：山東省紅聯砂輪制造有限公司。

（四）事故發生經過

2025年12月15日13時09分許，位于慈溪濱海經濟開發區慈東北大道368號的寧波皇鉆機械有限公司車間內，打磨工白某某打開砂輪機的電源使其開始運行后，站在砂輪機前方準備開始打磨，砂輪片突然崩碎，碎塊擊中白某某頭部和胸部使其失去意識倒地。同車間的工人王某某正在一旁的切割機上進行作業，看見砂輪片飛了起來，就過去查看情況，到砂輪機旁發現白某某平躺在地上，呼之不應，立即叫來安全生產管理人員方某某。方某某趕到現場，馬上撥打了120急救電話。救護車趕到現場將白某某送往龍山醫院，白某某經搶救無效于當日死亡。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡（死者白某某系皇鉆公司的員工，男，土家族，身份證號碼：513524********2979，戶籍地址：重慶市酉陽縣酉酬鎮），根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）核定，事故直接經濟損失約127.3萬元（不包含事故處罰費用）。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2025年12月15日14時37分，慈溪市公安局情報指揮中心向慈溪市應急管理局城市安全運行中心通報：位于慈溪濱海經濟開發區慈東北大道368號的寧波皇鉆機械有限公司廠區內發生一起物體打擊事故。接到事故報告后，慈溪市立即啟動事故應急響應，市有關負責同志到達現場，組織搶險救援、醫療救護、善后處置等工作。

（二）事故現場應急處理情況

事故發生后，慈溪市委、市政府領導高度重視，相關領導第一時間趕赴事故現場，指揮部署相關部門開展事故處置工作，公安、應急和屬地等單位對事故現場進行封控和調查取證。

（三）醫療救治和善后情況

慈溪市120急救中心于12月15日13時12分派出救護車趕赴現場救援，13時21分到達現場，將傷者轉送至龍山醫院，傷者搶救無效于當日死亡。

2025年12月23日，皇鉆公司與死者家屬就善后處理問題簽署調解協議書。

（四）事故應急處置評估

本次事故現場救援高效，應急指揮得當，善后處置及時，事故未造成重大后果和不良社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故調查組通過調查詢問、現場勘查，認定本次事故的直接原因為：砂輪機未固定防護罩、未設置防護擋板、未在固定盤與砂輪片之間設置軟襯套，且電機轉速超過砂輪片標注最大轉速；工人白某某在對工件進行打磨時違規操作，被崩裂飛濺的砂輪盤擊中頭部和胸部受傷致死。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

事故發生位置為慈溪濱海經濟開發區慈東北大道368號的寧波皇鉆機械有限公司車間內（見圖1、圖2）。慈溪市應急管理局委托浙江省特種設備科學研究院對該企業事故砂輪機及同批次砂輪片進行質量鑒定并出具鑒定意見書，鑒定意見認為本次事故有以下幾方面原因：（1）砂輪機轉動線速度與砂輪制造廠規定的線速度不匹配，超過制造廠標準50%以上，是砂輪易碎裂的主要原因；（2）未按GB4674-2009《磨削機械安全規程》設置砂輪安全防護罩及防護擋板，是導致事故的次要原因；（3）未按GB4674-2009《磨削機械安全規程》在夾盤與砂輪間加軟襯墊，是砂輪易碎裂的次要原因。（見圖3-圖7）。

圖1 事故位置示意圖

圖2 平面布置示意圖

圖3?事故設備電機銘牌

（三）其他可能因素排除

事故調查組對事故現場設備和相關人員調查取證，排除了人為故意破壞和突發災害等因素導致事故發生的可能。

四、有關責任單位和人員存在的主要問題

（一）事故相關企業

皇鉆公司未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；未對從業人員進行三級安全生產教育和培訓，導致從業人員缺乏必要的安全生產知識和本崗位的安全操作技能；未及時發現事故設備存在安全隱患（砂輪機未固定防護罩、未設置防護擋板、未在固定盤與砂輪片之間設置軟襯套，且電機轉速超過砂輪片標注最大轉速）。

（二）事故相關個人

1.徐某某作為皇鉆公司的主要負責人，未組織制定并實施砂輪機的安全操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患^[]。

2.方某某作為皇鉆公司的安全生產管理人員，未組織或者參與擬訂砂輪機的安全操作規程；未能有效檢查本單位的安全生產狀況，并及時排查生產安全事故隱患^[]。

（三）地方黨委政府

龍山鎮人民政府對企業落實安全生產主體責任的督促檢查不夠全面細致。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責任的人員

白某某在對工件進行打磨時違規操作，被崩裂飛濺的砂輪盤擊中頭部和胸部受傷致死，對本起事故負有責任。因在事故中死亡，建議免于處理。

（二）對事故企業及相關人員的處理建議

1.皇鉆公司未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；未對從業人員進行三級安全生產教育和培訓，導致從業人員缺乏必要的安全生產知識和本崗位的安全操作技能；未及時發現事故設備存在隱患（砂輪機未固定防護罩、未設置防護擋板、未在固定盤與砂輪片之間設置軟襯套，且電機轉速超過砂輪片標注最大轉速），對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關規定對皇鉆公司作出處理。

2.徐某某作為皇鉆公司的主要負責人，未組織制定并實施砂輪機的安全操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關規定對徐某某作出處理。

3.方某某作為皇鉆公司的安全生產管理人員，未組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規作規程；未能有效檢查本單位的安全生產狀況，并及時排查生產安全事故隱患，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關規定對方某某作出處理。

六、事故整改和防范措施

（一）皇鉆公司要落實國家相關法律法規

皇鉆公司要嚴格落實國家相關法律法規，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；嚴格落實對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；對同類設備要設置有效的安全防護裝置，防止各類事故發生。

（二）徐某某要認真學習安全生產法律法規知識

徐某某要認真學習安全生產法律法規知識，嚴格組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，要安排持有安全生產知識和管理能力考核合格證的人員擔任安全生產管理人員，防止各類事故的發生。

（三）方某某要認真學習安全生產法律法規知識

方某某要認真學習安全生產法律法規知識，嚴格組織或者參與擬訂砂輪機的安全操作規程；認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議，防止各類事故的發生。

（四）龍山鎮人民政府要加強對企業落實安全生產主體責任的督促檢查

龍山鎮人民政府要加強對企業落實安全生產主體責任的督促檢查，防止此類事故再次發生。