慈溪市健輝電器有限公司“1·12” 一般火災事故調查報告

一、火災概況

（一）建筑基本情況

慈溪市健輝電器科技有限公司位于慈溪市新浦鎮經二路129號的浙江東馳開關有限公司廠區內。法定代表人楊曉金。浙江東馳開關有限公司總共有三幢廠房，廠區占地15966平方米，1號廠房由浙江東馳開關有限公司使用。2號廠房（慈溪市健輝電器科技有限公司租用），該廠房一至四層為鋼混結構，加建五層主體為鋼結構。建筑高約24米，東西長50米，南北寬50米，單層面積約2500平方米，主要生產家用電器。第1層為材料倉庫，存放五金件、電暖器塑料外殼，第2至3層為生產裝配車間，主要生產電風扇、電取暖器，第4至5層為小家電成品倉庫，主要存放電風扇、電取暖器等。3號廠房為2號廠房擴建工程，只使用第四層作為倉庫。

（二）起火過程、救援及處置情況

2024年1月12日04時22分，慈溪市消防救援大隊指揮中心接到報警稱：位于寧波市慈溪市新浦鎮經二路198號（慈溪市健輝電器科技有限公司）發生火災，立即調派坎墩站、滸山站、大橋站、長河站、觀海衛站、杭州灣站共6個消防站17輛消防車103名指戰員及新浦鎮專職消防隊1輛消防車6名專職隊員前往處置，大隊全勤指揮部遂行出動。5時35分，全勤指揮部到場；19時31分，火勢控制； 22時26分，明火基本撲滅。

（三）火災造成影響基本情況

此次火災撲救時間18小時，造成直接火災財產損失約4694470元，無人員傷亡。

二、現場圖紙

三、火災事故原因認定情況

（一）起火時間認定

1.?2024年1月12日04時22分，慈溪市消防救援大隊指揮中心接到第一個報警電話。

2.?慈溪市健輝電器科技有限公司一層老化實驗室西北側隔墻外側上方監控顯示（檢材SX240177-S02-01），2024年1月12日03時47分10秒左右，慈溪市健輝電器科技有限公司老化實驗室外側地面可見映射光亮。

根據以上報警時間、視頻監控情況和火勢發展狀況分析，認定起火時間為北京時間：2024年1月12日03時46分許。

（二）起火部位和起火點認定

1.從建筑主體外觀燒損情況觀察：廠房北外立面抹灰層靠東側及西側部分四層因火災撲救或過火燒損大面積脫落，過火燒損情況東重西輕，最東側一層窗框處上側過火燒損，下側過火形變向廠房內部傾斜，窗戶上側外立面過火燒蝕呈白色，部分抹灰層過火脫落，痕跡至三層窗戶處向上為過火煙熏痕跡；西側部分除四層外，其余外立面未見明顯過火痕跡。廠房東外立面過火燒損情況北重南輕，靠中間處抹灰層由下至上大面積脫落。廠房南外立面抹灰層靠東側及西側部分四層因火災撲救或過火燒損大面積脫落，裸露內部建筑結構，過火燒損情況東重西輕，西側部分除四層外，其余外立面靠近東部分側輕微過火煙熏。廠房西外立面未見明顯過火痕跡，保存較為完好。

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2.對建筑一層東部分東北角老化車間過火區域進行勘驗，老化車間自東北角向西側、南側各橫跨兩間，該區域天花過火煙熏顏色較重，抹灰層較為整體，露出內部“田字形”結構，靠西南側處過火燒損情況重于東北側。老化車間用于分隔過道的西南墻和東南墻過火燒毀，西北墻及東北墻除窗戶附近部分抹灰層殘留，其余均過火脫落，脫落情況西重東輕，裸露內部紅磚結構，墻上窗戶過火破碎，窗框過火形變；二層鋼結構架空層過火燒蝕變色，高溫形變后向西南側倒塌。老化車間地面散落過火碳化物和墻面抹灰層，碳化程度較高呈粉碎狀，部分金屬柜子面朝西南側過火變色較重。

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3.對老化車間西南墻處配電箱及靠近西北墻處電氣線路進行勘驗，西南墻上掛有兩處配電箱，靠北側配電箱過火形變，表面燒蝕呈白色狀，形變程度上重下輕，內部敷設電氣線路多股銅導線絕緣層過火脫落，裸露內部銅質導線，導線未見明顯熔斷痕跡；靠南側配電箱內空氣開關向外側傾斜，開關處于“開、關中間脫扣處”，出線端多股銅質導線絕緣層過火燒損，內部多股銅質導線未見熔斷。靠近西北墻處敷設有電氣線路為多股銅質導線，多處導線過火熔斷。

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4.視頻監控情況：（監控點位圖見圖2、3）檢材 SX240177-S02-01 中監控時間“03時47分10秒”，健輝電器科技有限公司老化實驗室外側地面可見映射光亮（見圖6）；“03時48分07秒”，老化實驗室外側地面映射光亮增強，且靠近實驗室一側光亮更強，對應擺放箱體東南側也可見映光，呈現自老化實驗室向外側透射（見圖7）。

檢材SX240177-S02-02中監控時間“04時06分19秒”，老化實驗室東側區域墻體和地面的火光較強，整體火光集中于老化實驗室東側區域（見圖8）。

再經查看檢材 SX240177-S01-01 中監控時間“03時35分23秒”，健輝電器科技有限公司老化實驗室東南側窗戶內逐漸有光亮跳動（見圖9）；監控時間“03時35分34秒”，老化實驗室東南側窗戶光亮集中于窗戶東側，且可見內部設備運行產生的光亮，說明此時設備依然運行（見圖10）；監控時間“03時54分52秒”，實驗室內部明火集中于窗戶東側（見圖11）。經查看檢材 SX240177-S01 視頻監控系統時間，并與同時刻北京時間進行比對，視頻監控時間比北京時間慢12分33秒；查看檢材 SX240177-S02 視頻監控系統時間，并與同時刻北京時間進行比對，視頻監控時間比北京時間快34秒。

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綜合現場勘驗和視頻監控檢材分析，起火初期可見火光部位位于老化實驗室內東側區域。可見光亮時間為北京時間：2024年1月12日03時46分許。

（三）起火原因的認定

調查過程中共調取1個室內監控，1個室外監控，送檢5份證據（銅導線殘骸及熔珠若干），制作筆錄10份。

提取物證送至應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心進行技術鑒定，鑒定意見：送檢的20240420-W02-01熔痕和20240420-W03-01熔痕為火燒熔痕；送檢的20240420-W01檢材、20240420-W04檢材和20240420-W05檢材均未發現有可做技術鑒定的金屬熔化痕跡。

結合現場勘驗、筆錄、視頻比對和詢問走訪，監控視頻顯示老化實驗室內發生火災初起，內部測試設備依然在持續運行。詢問實驗室負責人，其反映老化實驗室內的測試電風扇最久持續測試時間已超過1個月。

四、火災事故原因

（一）直接原因

1.起火原因認定

慈溪市健輝電器有限公司一層東北側“實驗室”內大量電風扇在測試過程中發生機械故障，導致機器過熱點燃周邊可燃物引發火災。

2.火災蔓延擴大原因認定

一層東北側 “實驗室”與倉庫、生產車間未進行有效的防火分隔，未按照規定進行建筑內的防火分區；慈溪市健輝電器有限公司內堆放有大量成品、包裝等可燃物，導致火勢發展迅速。

（二）間接原因

慈溪市健輝電器有限公司安全生產制度落實不到位，未完全明確落實消防安全管理職責及24小時安全巡查制度，建筑為丙類生產、儲存、包裝為一體的廠房，未安裝火災自動報警系統、自動噴水滅火系統。

（三）事故性質

經調查認定，慈溪市健輝電器有限公司“1·12”火災為一起一般火災事故。

五、消防產品使用領域延伸調查

對慈溪市健輝電器有限公司消防產品使用領域的調查（包括：消防乙級防火門、消防應急照明燈、安全出口指示標志、滅火器、消防水帶、水槍等消防產品）經送檢，均為合格。

六、責任分析

慈溪市健輝電器有限公司內堆放有大量成品、包裝等可燃物，安全生產制度落實不到位，未完全明確消防安全管理職責，未按規范要求安裝固定消防設施，故對本起事故負有直接責任。

浙江東馳開關有限公司未取得施工許可證，擅自施工建成2號廠房，未按原建筑耐火等級租給相應企業（單位），出租于更高的耐火等級的企業（慈溪市健輝電器有限公司），出租后未履行出租方相關的消防法律義務。

新浦鎮落實消防安全隱患大排查大整治行動（慈消安辦〔2023〕19號）不徹底，工作存在死角盲區，企業消防安全監管責任和企業員工消防安全培訓落實不到位。

七、建議處理意見

（一）對責任單位（場所）進行處理

由慈溪市住房和城鄉建設局對浙江東馳開關有限公司核查處置（涉嫌其他建設公司竣工驗收合格后未申報消防驗收備案、建設單位未按照國家規定辦理工程質量手續等違法行為線索并移交至市綜合行政執法局）。

由市綜合行政執法局對浙江東馳開關有限公司因其他建設工程竣工驗收合格后未申報消防驗收備案、建設單位未按照國家規定辦理工程質量監督手續的違法行為作出行政處罰。

由市消防救援大隊對慈溪市健輝電器有限公司未按要求設置消防設施、設備的違法行為作出行政處罰。

（二）建議追究責任人員

高克華，男，身份證號碼：510*************18，住址：浙江省慈溪市庵東鎮********號。系慈溪市健輝電器有限公司安全管理員，未盡到安全管理員職責，未對起火部位（老化實驗室）進行每日巡查，對本次火災事故負有直接責任。 ?

楊曉金，男，身份證號碼：330*************39，住址：浙江省慈溪市坎墩街道***路**號。系慈溪市健輝電器有限公司法人代表，公司內堆放有大量的可燃物未按規范要求安裝固定消防設施，未按照規定進行建筑內的防火分區，導致火勢發展迅速，對本次火災事故負有重要責任。

岑銀富，男，身份證號碼：330*************92，住址：浙江省慈溪市新浦鎮***村**隊。系浙江東馳開關有限公司法人代表，未取得施工許可證擅自施工，未盡到出租方消防安全職責，造成較大經濟損失，對本次火災事故負有重要責任。

邵勝標，男，身份證號碼：330*************30，住址：浙江省余姚市鳳山街道********幢**室。作為施工單位負責人，未取得施工許可證擅自施工，導致火災火勢擴大，造成較大經濟損失，對本次火災事故負有重要責任。

（三）對有關單位（人員）的處理意見

對于在事故調查過程中發現相關責任單位（人員）在履職方面存在的問題，建議移交市紀委監委進行處理。

八、事故防范措施建議

為深刻汲取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，健全責任體系，防范類似事故再次發生，提出如下建議：

（一）強化責任落實，建立長效機制。牢固樹立安全發展理念，強化“紅線”和“底線”意識，嚴格落實各級領導責任、部門監管責任，避免責任機制空檔運行，層層壓實責任，切實加強各項工作措施，杜絕推諉扯皮，進一步明晰各行業部門和各鎮（街道）的消防安全管理職責，督促新浦鎮人民政府以“1.12”火災事故作為典型案例，以案說法、以案明責，切實把火災事故的反面典型和正面警示兩個效果最大限度地發揮出來。

（二）進一步落實消防安全整治排查行動。新浦鎮要利用委托執法這一便利條件，加大消防執法力度，消滅一批火災隱患，整治一批不放心場所。把影響本地區、本行業火災形勢穩定的突出問題和薄弱環節找準，定位最不放心、最不托底的單位和場所，有針對性地開展整改。

（三）進一步強化全民消防安全宣傳教育。新浦鎮及行業部門要發揮主流媒體的宣傳陣地作用，強化單位安全責任人和特殊人群的消防安全培訓，努力營造政府主導、全民參與的消防安全宣傳環境。要專題部署企業消防安全整治、電氣火災防范等宣傳工作，普及初起火災撲救和逃生自救常識，切實增強全民消防安全意識和自防自救能力。

（四）進一步加強火災防控科技應用。推進“智慧消防”物聯網遠程監控系統建設，在市級“智慧消防”總體框架下，推動鎮消防網格等全面納入消防物聯網遠程監控平臺。全面推廣應用獨立式感煙火災報警器、簡易噴水滅火系統、智慧式電氣火災監控系統提升基層火災防控水平。