慈溪新浦慈溪市黎明彩印有限公司“10·25”一般機械傷害事故調查報告

2025年10月25日10時43分許，位于新浦鎮西工業區緯一路98號的慈溪市黎明彩印有限公司車間內發生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失約190.3萬元（不包含事故處罰費用）。

事故發生后，慈溪市委、市政府領導高度重視，相關領導第一時間趕赴事故現場，指揮部署相關部門開展救援和事故調查處理工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規定，經慈溪市人民政府授權，由慈溪市應急管理局牽頭，組織慈溪市委宣傳部、慈溪市公安局、慈溪市總工會和新浦鎮人民政府等有關部門和單位組成事故調查組，并邀請慈溪市監察委員會和慈溪市人民檢察院派員參加，對事故進行了調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、詢問人員、查閱資料、視頻分析和專家論證等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和事故責任，提出了責任處理建議和事故防范措施。

經調查認定，慈溪市黎明彩印有限公司“10·25”事故是一起因工人安全意識淡薄，進入平壓平模切機運行危險區域，頭頸部被運轉的叼紙牙排擠壓受傷致死的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關人員基本情況

1.慈溪市黎明彩印有限公司

慈溪市黎明彩印有限公司（以下簡稱黎明公司）系有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：91330282720430383Y，法定代表人：李明，總經理：李某，注冊資本：1280萬元，注冊地址：浙江省慈溪市新浦鎮西工業區緯一路98號，經營范圍：許可項目：包裝裝潢印刷品印刷；文件、資料等其他印刷品印刷（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）。一般項目：紙和紙板容器制造；貨物進出口；技術進出口（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。營業期限：2000年2月24日至長期。

2021年5月26日，黎明公司取得了寧波市新聞出版局頒發的印刷經營許可證，經營范圍：包裝裝潢、其他印刷品印刷。有效期限至2025年12月31日。

2.相關人員基本情況

李某系黎明公司的主要負責人，漢族，身份證號碼：330282********0028，戶籍地址：浙江省慈溪市白沙路街道。

（二）事故發生單位安全管理情況

黎明公司現有員工150余人，按規定應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，其專職安管員于2025年2月28日離職，至事故發生當日均未重新任命專職安管員；未及時發現事故設備存在隱患（收紙部位未有效設置光電感應聯鎖裝置）；未制定平壓平模切機的操作規程并對操作人員進行教育培訓。

（三）事故現場涉及設備情況

產品名稱：全自動平壓平模切機。產品型號：AEM-2200V。產品編號：A0A1808101。規格：2200×1600mm。制造日期：2018年8月10日。制造單位：瑞安市奧爾印刷機械有限公司。

（四）事故發生經過

2025年10月25日10時43分許，位于新浦鎮西工業區緯一路98號的慈溪市黎明彩印有限公司車間內，操作平壓平模切機的副手李某某在未接到任何指令也未按下總停開關的情況下進入平壓平模切機的收紙部位，被收紙部位正在運轉的叼紙牙排夾住頭頸部，周邊作業人員聽到聲音后，迅速到事發設備旁邊幫忙拆除叼紙牙排進行救援，同時撥打了120急救電話和119火警電話，大約40分鐘后，消防員拆開機器后把卡在叼紙牙排的李某某救出，救護人員認定李某某當場死亡后，殯儀館車輛將死者遺體運送至殯儀館。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡（死者李某某系黎明公司的員工，男，漢族，身份證號碼：510322********2152，戶籍地址：四川省自貢市大安區廟壩鎮），根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）核定，事故直接經濟損失約190.3萬元（不包含事故處罰費用）。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2025年10月25日10時50分，慈溪市120急救中心接到求救電話，立即調派救護車趕赴現場救援。10時54分，慈溪市消防救援局指揮中心接到報警電話，立即調派消防人員趕赴現場救援。11時10分，慈溪市公安局指揮中心向慈溪市應急管理局值班室通告。11時11分，慈溪市立即啟動應急響應，市有關負責同志到達現場，組織搶險救援、醫療救護、善后處置等工作。

（二）事故現場應急處理情況

事故發生后，慈溪市委、市政府領導高度重視，相關領導第一時間趕赴事故現場，指揮部署相關部門開展事故處置工作，公安、應急和屬地等單位對事故現場進行封控和調查取證。

（三）醫療救治和善后情況

慈溪市120急救中心于10月25日10時50分派出救護車趕赴現場救援，10時57分到達現場，見傷者頭頸背部向左手側傾斜離斷，頭頸部皮膚拉長尚連接，無搶救意義，拉心電圖顯示直線，于派出所民警簽字確認后不送醫院。

2025年10月27日，事故相關人員與死者家屬就善后處理問題簽署調解協議書。

（四）事故應急處置評估

本次事故現場救援高效，應急指揮得當，善后處置及時，市政府和市應急局有關負責同志和專家給予了有效指導，事故未造成重大后果和不良社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故調查組通過調查詢問、現場勘查，認定本次事故的直接原因為：工人李某某安全意識淡薄，進入平壓平模切機運行危險區域，頭頸部被運轉的叼紙牙排擠壓受傷致死。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

事故發生位置為新浦鎮西工業區緯一路98號慈溪市黎明彩印有限公司車間內（見圖1、圖2）。慈溪市應急管理局委托專家對該企業事發現場進行技術勘察并出具技術勘察報告，勘察結論認為當事人在未接到任何指令也未按下總停開關的情況下冒險進入正在運轉的設備內部（見圖3）導致自身頭頸部被設備叼紙牙排（見圖4）夾傷后經搶救無效死亡。

圖1 事故位置示意圖

（三）其他可能因素排除

事故調查組對事故現場設備、監控視頻和相關人員調查取證，排除了人為故意破壞和突發災害等因素導致事故發生的可能。

四、有關責任單位和人員存在的主要問題

（一）事故相關企業

黎明公司未配備專職安全生產管理人員；未及時發現事故設備存在隱患（收紙部位未有效設置光電感應聯鎖裝置）；企業未制定安全操作規程，導致從業人員缺乏必要的安全生產知識和本崗位的安全操作技能；未在事故設備危險部位設置明顯的安全警示標志。

（二）事故相關個人

李某作為黎明公司的主要負責人，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程。

（三）地方黨委政府

新浦鎮人民政府對企業落實安全生產主體責任的督促檢查不夠全面細致。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責任的人員

李某某進入平壓平模切機運行危險區域，頭頸部被運轉的叼紙牙排擠壓受傷致死，對本起事故負有責任。因在事故中死亡，建議免于處理。

（二）對事故企業及相關人員的處理建議

1.黎明公司未配備專職安全生產管理人員；未及時發現事故設備存在隱患（收紙部位未有效設置光電感應聯鎖裝置）；企業未制定安全操作規程，導致從業人員缺乏必要的安全生產知識和本崗位的安全操作技能；未在事故設備危險部位設置明顯的安全警示標志，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關規定對黎明公司作出處理。

2.李某作為黎明公司的主要負責人，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關規定對李某作出處理。

六、事故整改和防范措施

（一）黎明公司要落實國家相關法律法規

黎明公司要嚴格落實國家相關法律法規，設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員；對同類設備要設置有效的安全防護裝置；嚴格落實對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，要嚴格按照法律、法規的規定，在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，防止各類的事故發生。

（二）李某要認真學習安全生產法律法規知識

李某要認真學習安全生產法律法規知識，嚴格組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，防止各類事故的發生。

（三）新浦鎮人民政府要加強對企業落實安全生產主體責任的督促檢查

新浦鎮人民政府要加強對企業落實安全生產主體責任的督促檢查，防止此類事故再次發生。