慈溪市寧波邦泰汽車配件有限公司“9·28”一般火災事故調查報告

2024年9月28日13時18分許，位于慈溪市橋頭鎮吳山北路1188號的寧波邦泰汽車配件有限公司發生火災，火災燒損（毀）部分建筑、產品、設備、原料等物，火災涉及面積約1500平方米，造成寧波邦泰汽車配件有限公司、慈溪市元飛鞋廠、慈溪相留電子商務有限公司等單位直接經濟損失約325萬元。依據《中華人民共和國消防法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《浙江省消防條例》《寧波市消防安全責任制實施辦法》等規定，經慈溪市人民政府授權成立了由市消防救援大隊牽頭，市公安局、市自然資源和規劃局、市住建局、市應急管理局和橋頭鎮人民政府為成員，邀請市紀委監委、市檢察院、市總工會參加的事故調查組，對事故依法展開調查工作。

按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定等，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關單位和責任人員的處理建議和事故防范措施。

一、火災基本情況

（一）事故發生地點

2024年9月28日13時18分許，慈溪市消防救援大隊指揮中心接到報警稱，位于慈溪市橋頭鎮吳山北路1188號的寧波邦泰汽車配件有限公司發生火災。

（二）天氣情況

2024年9月28日13時-2024年9月28日15時，慈溪市橋頭鎮以晴天氣為主，風向為東風，平均氣溫約25攝氏度。

（三）火災發現經過及撲救情況

1、火災發現經過

2024年9月28日13時18分左右，在寧波邦泰汽車配件有限公司東邊廠區的物流工作人員童秧發現寧波邦泰汽車配件有限公司東側廠房頂樓有煙火冒出，就撥打了報警電話。

2、撲救情況

2024年9月28日13時18分許，慈溪市消防救援大隊指揮中心接到報警稱，位于慈溪市橋頭鎮吳山北路1188號的寧波邦泰汽車配件有限公司發生火災，接警后慈溪市消防救援大隊立即調派滸山站、觀海衛站、龍山站、坎墩站、橋頭專職隊、龍山專職隊等6個消防站共19輛消防車、99名消防救援人員前往處置。支隊接報后，立即增派特勤一站、特勤二站等8個消防站31輛消防128名消防救援人員前往增援，并同步通知公安、環保、電力、大型機械等聯動力量前往處置，寧波市消防救援支隊全勤指揮部遂行出動，浙江省消防救援總隊全勤指揮部到場指揮。15時48分，火勢得到控制，19時許明火被基本控制。

（四）建筑情況

起火單位是位于慈溪市橋頭鎮吳山北路1188號的寧波邦泰汽車配件有限公司。寧波邦泰汽車配件有限公司有1#、2#兩幢廠房、1#、2#廠房擴建工程（即東西兩幢廠房的連廊）、1#、2#廠房第6層鋼棚及西側鋼棚，占地面積約14591平方米（約21.9畝），審批總建筑面積40468平方米（詳見平面圖）。本次火災過火的建筑為1#、2#兩幢廠房局部及1#、2#廠房擴建工程（即東西兩幢廠房的連廊）局部。

（1）1#廠房。2018年5月邦泰汽車通過國有土地出讓取得西側廠房的10.57畝土地，總價456萬元，每畝43.14萬元。2018年11月，原慈溪市規劃局對邦泰汽車的“年產500萬套汽車減震器五金配件項目（1#廠房）”頒發建設工程規劃許可（即目前西側廠房），2019年11月市自然資源規劃局對其核發建設工程規劃核實確認書，建設單位按規定向住建部門進行消防驗收備案，備案的建筑面積為17490平方米，未被列為抽查項目。2023年2月7日寧波邦泰汽車配件有限公司對1#廠房申請了用途變更，變更后廠房火災危險性為丙類，未被列為抽查項目。

（2）2#廠房。2020年12月，市自然資源規劃局對邦泰汽車的“年產550萬套汽車減震器五金配件生產線項目（2#廠房）”頒發建設工程規劃許可（即目前東側廠房，其由孫才根于2020年從海浪冰箱廠購得），2022年6月市自然資源規劃局對其核發建設工程規劃核實確認書，2022年7月市住建部門根據建設單位提交的資料進行消防驗收備案，備案的建筑面積為20700平方米，未被列為抽查項目。2023年2月9日寧波邦泰汽車配件有限公司對2#廠房申請了用途變更，變更后廠房火災危險性為丙類，未被列為抽查項目。

（3）中間連廊。2022年9月，市自然資源規劃局對邦泰汽車的1#、2#廠房擴建工程（即東西兩幢廠房的連廊）頒發建設工程規劃許可，2024年3月市自然資源規劃局對其核發建設工程規劃核實確認書，建筑面積1393.23平方米。連廊在規劃審批和驗收時為敞開型，后續安裝了窗戶進行封閉。

（4）西側鋼棚。2021年5月，市自然資源規劃局對“年產550萬套汽車減震器五金配件生產線項目（1#廠房擴建）”頒發建設工程規劃許可，建筑面積914平方米，實際建設面積為2500平方米，建設單位未申報驗收，最終未竣工驗收。

（5）1#、2#廠房第6層鋼棚。建筑面積約6000平方米，未辦理相關審批手續。1#廠房屋頂加層于2021年經市發改局光伏備案審批后建設，2#廠房于2023年經市發改局光伏備案審批后建設，寧波邦泰汽車配件有限公司在光伏頂完成安裝后違規對四面進行封閉。橋頭鎮分別于2021年、2023年發出限期整改通知書，企業聘請專業第三方進行兩安評估并出具兩安報告，橋頭鎮根據《慈溪市違法建筑分類處置操作指南（試行）》進行暫保處理。

1#廠房原設計單位：慈溪市建筑設計研究院有限公司，改造時設計單位：慈溪市建筑設計研究院有限公司；原施工單位：寧波裕得建設工程有限公司，改造時施工單位：慈溪市力天建設有限公司；原監理單位：寧波乾錦工程建設管理有限公司，改造時監理單位：無。
????2#廠房原設計單位：慈溪市建筑設計研究院有限公司，改造時設計單位：慈溪市建筑設計研究院有限公司；原施工單位：慈溪市力天建設有限公司，改造時施工單位：慈溪市力天建設有限公司；原監理單位：浙江質安工程管理有限公司，改造時監理單位：無。

連廊和頂蓋屬于擴建工程，設計審查面積為1364平方米，投資270萬元，連廊施工單位為寧波金陽鋼結構有限公司，完成后未經消防備案。

（五）相關單位情況

1#廠房1至5層主要由房東寧波邦泰汽車配件有限公司使用（1層為橡膠墊倉庫、2層為原料倉庫、3至4層為半成品橡膠墊倉庫，5層為印花包裝車間），2#廠房1層為寧波邦泰汽車配件有限公司倉庫和慈溪市勝翔塑料有限公司（承租戶，存放拖鞋鞋底）生產車間，2層為個人電商（承租戶張健，無營業執照，經營電風扇）和慈溪市勝翔塑料有限公司倉庫，3至5層為慈溪相留電子商務有限公司倉庫（承租戶，經營塑料拖鞋）。2#廠房第6層及1#廠房第6層東北角鋼棚為慈溪市元飛鞋廠倉庫（承租戶，存放拖鞋）；1#廠房第6層其余部分為寧波邦泰汽車配件有限公司食堂、倉庫（詳見6層平面圖）。

（六）直接經濟損失

經委托寧波甬鑒價格評估有限公司評估，直接經濟損失約325萬元。

二、火災事故認定情況

通過現場勘驗、調查詢問、視頻分析等，事故認定如下：

（一）起火時間認定

1.視頻分析意見（SX240556）

最早可見煙氣的時間為監控視頻顯示時間“2024年09月28日13時16分16秒”(北京時間2024年09月28日13時16分18秒)許;最早可見煙氣的部位位于慈溪市橋頭鎮吳山北路1188號的1#廠房6層東北角鐵皮倉庫西南側區域。起火后，煙氣自東向西流動;監控畫面范圍內未見明火。

綜合火災蔓延趨勢分析，起火時間為2024年9月28日13時16分左右。

（二）起火部位（點）認定

1.現場勘驗情況。根據相關人員筆錄，著重對最先起火的鐵皮倉庫進行勘驗。起火單位1#廠房6層東北側區域鋼棚坍塌，東側墻面煙熏，局部抹灰脫落，脫落程度由北往南加重，內部紅磚裸露。1#廠房6層東北側區域鋼棚整體朝中部偏西側坍塌，鋼棚表面變形銹蝕，地面堆積大量炭化物。1#廠房廠房6層東北側區域過火燒損最為嚴重，鋼架東側區域煙熏痕跡較西側重，走道地面堆積大量炭化物，東西兩側區域由鋼板分隔，東側鋼棚整體坍塌。1#廠房6層東北側區域鋼棚隔板上層脫色煙熏程度較下層重，走道地面堆積大量炭化物，鋼棚坍塌于地面，表面銹蝕變形嚴重。起火單位1#廠房6層東北側區域地面堆積大量炭化物，鋼棚由兩側往中部坍塌，棚體表面脫色銹蝕，變形嚴重，表面殘留部分銅導線及金屬熔體。

2.視頻分析意見（SX240556）。最早可見煙氣的部位位于慈溪市橋頭鎮吳山北路1188號的1#廠房6層東北角鐵皮倉庫西南側區域。起火后，煙氣自東向西流動;監控畫面范圍內未見明火。

綜合現場勘驗情況，起火部位：1#廠房6層東北角位置慈溪市元飛鞋廠鐵皮倉庫內；起火點：鐵皮倉庫內由南往北數第一根鋼柱與第三根鋼柱西側區域。

（三）起火原因認定

主要依據：視頻分析報告及詢問筆錄。

1.根據元飛鞋廠員工的詢問筆錄，鐵皮倉庫僅作為倉庫使用，內部沒有設置生產設備，且在現場勘驗時未發現機器設備，因此可排除生產作業過程中設備故障引發火災可能性。

2.根據元飛鞋廠員工的詢問筆錄，鐵皮倉庫沒有生活用火，且現場勘驗時未發現相關痕跡，因此可排除生活用火不慎引發火災可能性。

3.根據元飛鞋廠員工的詢問筆錄，鐵皮倉庫內堆放的為包裝好的拖鞋，倉庫內部空氣流通較好，未發現聚熱自燃的情況，因此可排除貨物自燃引發火災可能性。

4.根據現場視頻及對當事人的詢問筆錄，起火鐵皮倉庫位于頂層，東側窗戶處于關閉狀態，起火前廠房周圍未發現燃放煙火等情況，因此可排除外來飛火引發火災可能性。

5.對元飛鞋廠鐵皮倉庫南側區域進行清理，該處自南往北第一根金屬柱和第三根金屬柱之間區域存在大量燒損后的金屬導線且在該處屋頂的鐵皮上附著有金屬噴濺物，因此不可排除電氣故障引發火災可能性。

6.火災發生前半小時內，鐵皮倉庫內有人員進出，且詢問相關人員均有抽煙的習慣，倉庫內堆放大量可燃物，因此不可排除遺留火種引發火災可能性。

綜合上述材料分析，起火原因：可排除生產作業過程中設備故障、生活用火不慎、貨物自燃及外來飛火引發火災的可能性；不可排除電氣故障及遺留火種引發火災的可能性。

（四）火災蔓延途徑及擴大原因

1、火災蔓延途徑：慈溪市元飛鞋廠鐵皮棚起火，煙氣及明火通過1#廠房與2#廠房6層最北側連廊蔓延至慈溪市元飛鞋廠2#廠房的6層倉庫區，最后火勢擴大，導致高溫煙氣及滴落物通過不同途徑蔓延至1#廠房寧波邦泰汽車配件有限公司3-5層局部，蔓延至2#廠房慈溪相留電子商務有限公司3-5層。

2、火勢擴大原因

（1）慈溪市元飛鞋廠鐵皮棚內及連廊上堆放大量可燃物，遇火源迅速蔓延，產生大量煙霧影響第一時間撲救。

（2）寧波邦泰汽車配件有限公司六層耐火等級不符合要求，增設連廊，連廊及各出租廠房之間未進行有效的防火分隔；慈溪市元飛鞋廠和慈溪相留電子商務有限公司內堆放有大量的可燃物，但未按照要求增配相應的消防設施器材，導致火勢發展迅速。

（3）慈溪市元飛鞋廠未及時發現火災，員工撲救初期火災不到位；寧波邦泰汽車配件有限公司在進行廠房升級時存在弄虛作假行為，雖辦理了相關消防手續，但未增配相應的消防設施器材；寧波舜豐安全科技有限公司對該園區進行的第三方安全生產管理工作指導和隱患排查不到位，該園區的安全生產制度落實不到位。

（五）事故性質

經調查認定，慈溪市寧波邦泰汽車配件有限公司“9·28”火災是一起一般生產安全責任事故，表現形式為火災。

三、起火單位消防安全落實情況

（一）消防設施安裝情況

經了解，寧波邦泰汽車配件有限公司安裝有室內外消火栓系統、防火門、應急照明及應急疏散標志，廠區內室內外消火栓系統日常運維情況良好。2#廠房出租給多家單位作為鞋廠未安裝自動噴水滅火系統。

（二）企業消防安全責任落實情況

經調取相關資料，寧波邦泰汽車配件有限公司與3家承租企業及張健均簽訂了安全管理協議，對消防安全日常責任進行了明確，但工業企業火災防范“十條硬措施”落實不夠到位。經向承租企業談話了解，日常寧波邦泰汽車配件有限公司安管員和行政管理人員會對承租企業的安全生產情況不定期進行檢查，未做到每日巡查。慈溪市元飛鞋廠員工平時在倉庫內抽煙，企業管理不到位。由寧波邦泰汽車配件有限公司委托社會化服務機構寧波舜豐安全科技有限公司分別于4月27日、6月28日、7月11日、9月6日、9月26日多次到寧波邦泰汽車配件有限公司進行小微園區安全生產管理工作指導，累計發現隱患279條次（主要有疏散通道、安全出口被貨物堵塞，室內消火栓被貨物遮擋，消防器材缺失或未保持完好有效，電線未套管防護或私拉亂接，未張貼相關警示標志等），但未指出廠房搭建鋼棚導致建筑使用性質改變及連廊未進行有效防火分隔等問題，承租企業安全意識較為淡薄，問題整改推進緩慢。

（三）消防培訓和日常檢查等相關情況

經查閱相關臺賬資料了解，3月28日橋頭鎮組織寧波邦泰汽車配件有限公司等出租房東召開了小微園區（廠中廠）安全管理規范化建設動員會。4月26日橋頭鎮組織寧波邦泰汽車配件有限公司等生產加工型小微企業、危險性較高企業主要負責人進行了安全生產培訓。5月9日，橋頭鎮赴寧波邦泰汽車配件有限公司對企業所有員工進行了疏散、滅火演練，對微型消防站人員進行機動泵出水操演練。6月15日，橋頭鎮組織了寧波邦泰汽車配件有限公司等小微園區（廠中廠）的安全管理員和重點崗位人員進行了培訓，同日慈東消防站和橋頭消防中隊對寧波邦泰汽車配件有限公司微型消防站進行拉動演練。

（四）各單位存在問題

出租方寧波邦泰汽車配件有限公司未對封閉式連廊進行有效防火分隔，頂層搭建鋼棚，建筑高度超過24米，導致建筑性質改變，且違反《關于加強工業企業屋頂分布式光伏發電項目生產安全事故防范工作的通知》（慈安辦[2024]63號）規定，將六層出租給元飛鞋廠堆放拖鞋使用。

承租戶慈溪市元飛鞋廠場所內及連廊上堆放大量可燃物，未按規范要求增設相應消防設施，未對員工進行消防安全培訓，存在廠區內抽煙、電線私拉亂接等情況。

承租戶慈溪相留電子商務有限公司存放大量拖鞋，未按規范要求增設相應消防設施，導致火災蔓延損失擴大。

寧波舜豐安全科技有限公司作為受委托的第三方安全生產管理工作指導和隱患排查單位，未指出起火廠房搭建鋼棚導致建筑使用性質改變及連廊未進行有效防火分隔等問題，排查流于形式，專業能力較弱。

建設單位寧波邦泰汽車配件有限公司存在申報資料弄虛作假的情況，導致該單位改變使用性質后，建筑整體消防設施未相應進行提升。

橋頭鎮落實小微園區（廠中廠）安全生產規范化建設工作不徹底，工業企業火災防范“十條硬措施”宣貫落實不到位，工作存在死角盲區，在違法查處工作中存在不足。

四、建議處理意見

（一）對相關單位（場所）處理建議

建議市住建局對該項目屋面和連廊等擴建項目中涉及違法行為的相關建設各方主體依法作出處理；對建設單位申報消防備案過程中涉嫌資料造假行為作出處理，依法收回備案證明；加強對邦泰公司火災后的房屋建筑和消防設施整改監督管理，整改后該項目作為消防必驗項目進行消防備案管理；市資規局、市住建局、市消防救援大隊加強廠房改擴建工程的信息共享，進一步加強改擴建工程的消防設計審查備案驗收管理工作。

建議市綜合執法局對企業違規搭建違反相關規定的行為依法進行處理。

建議市應急管理局對寧波舜豐安全科技有限公司違反相關規定的行為依法進行處理。

建議慈溪市橋頭鎮人民政府對相關企業違反相關規定的行為依法進行立案處罰。

（二）其它處理意見

市紀委監委和橋頭鎮黨委根據《中國共產黨問責條例》等有關規定及現有調查情況，擬對5名責任人進行追責問責，對負領導責任的橋頭鎮黨委委員（政法）進行批評教育，對橋頭鎮應消站站長予以誡勉談話，對橋頭鎮城建辦副主任責令檢查，對橋頭鎮應消站和城建辦兩名工作人員予以政務立案。

五、事故防范措施建議

為深刻汲取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，健全責任體系，防范類似事故再次發生，提出如下建議：

（一）進一步健全安全生產管理責任體系。堅決貫徹落實習近平總書記重要指示精神，站在統籌發展和安全的高度，提高政治站位，按照《消防安全責任制實施辦法》要求，落實“管行業必須管安全，管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”總要求，進一步明晰各行業主管部門和屬地鎮（街道）消防安全管理職責；市住建局對改建或改變使用性質的建筑加大備案抽查力度。督促企業認真落實安全生產主體責任，健全消防管理制度，提升自防自救能力，消除單位安全隱患。

（二）深入開展“除患清違”專項整治工作。牢固樹立“隱患不排查、問題不整改就是事故”理念，重點聚焦海綿、?；肥褂玫?類突出火災風險，組織力量開展工業企業“除患清違”專項整治。各地、各部門要加強火災研判預警，定期分析管轄領域產業特點和消防安全形勢，實施問題“發現、交辦、整改、督查、銷號”全過程閉環管控，壓實壓緊各級安全責任，推動消防安全治理模式向事前預防轉型。

（三）加大重點火災隱患排查整改和行政執法力度。各地、各部門要緊盯工業企業突出隱患問題開展排查整治，充分發揮“141”平臺支撐作用，堅持應納盡納和失管漏管企業動態清零。聚焦海綿等“六類”企業、?；肥褂闷髽I等易燃易爆企業，重點排查超負荷運行、違規住人、違章搭建、違規儲存使用易燃易爆危險品、違規租賃、違規充停放、違規用火用電、違規安裝光伏項目、破壞（占用）防火分區及安全疏散通道堵塞、電氣線路老化、私拉亂接等突出問題，堅持邊排查排整改，通過清理騰退、“消安拆違”、開展危化品安全評價評估、小微園區（廠中廠）安全管理規范化建設、智慧消防應用、安裝噴淋系統、光伏項目備案驗收、實墻防火分隔、清理疏散通道、更換老舊電氣線路等多維度工作舉措，確保重點火災隱患整改落實到位。要全面發動企業員工積極參與火災隱患排查，建立舉報獎勵機制。要督促企業開展自查自糾，自覺自主消除各類隱患。要充分發揮安責險兜底保障作用，借力第三方開展隱患排查服務。政府部門要加強協同配合，建立聯合執法機制，形成執法合力，共同打擊消防違法行為。對發現的問題隱患力爭做到即查即改，對一時無法整改的要明確整改期限，對不按要求及時整改、整改不到位等行為要依法嚴肅處理。
????（四）深化消防安全宣教培訓。各地、各部門要采取集中授課、現場演示、線上學習、應急演練等方式，精準開展消防安全宣傳培訓工作。要積極開展三級“小教員”教學能力培訓，主動培養一批各自領域的消防安全“明白人”。要突出《工業企業火災事故防控十條硬措施》宣貫，督促所有工業企業在醒目位置進行張貼告示；要動員規上企業發揚風格，主動承擔社會責任，深入開展大企業結對幫扶小企業行動，助推工業企業本質安全明顯提升；要利用好各級媒體播放火災事故警示教育片，做好消防基礎設施操作方法和應急逃生技能宣教工作。
????（五）進一步加強火災防控科技應用。推動各企業及村社區微型消防站建設，做到“滅早滅小”。同步推進“智慧消防”物聯網遠程監控系統建設，在市級“智慧消防”總體框架下，推動鎮（街道）消防網格等全面納入消防物聯網遠程監控平臺。全面推廣應用獨立式感煙火災報警器、簡易噴水滅火系統、智慧式電氣火災監控系統等，切實提升基層火災防控水平。